王翥律师代理的某行政给付一案胜诉，行政机关依法给付伤者医药费20余万元

律师观点分析

原告：XXX,男。

委托代理人：王翥，四川名特律师事务所律师。

被告:XXX社会保险事务中心。

法定代表人:XX，该中心主任。

出庭负责人：XXX，该中心副主任。

第三人：四川XXX公司。。

原告XXX与被告XXXXXX，第三人四川XXXXXX煤业有限公司劳动和社会保障行政给付一案，本院于2020年5月7日立案后，依法组成合议庭，于2020年6月3日公开开庭进行了审理，原告XXX及其委托代理人王翥，被告XXXXXX的分管负责人范某及委托代理人胡某，第三人四川XXXXXX煤业有限公司的委托代理人刘某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告XXX诉称，原告系第三人公司的职工，2017年11月7日6时15分，肖某驾驶拖拉机与前往第三人公司上班的原告驾驶的两轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤及两车受损的交通事故，该事故经兴文县公安局交通管理大队处理，认定肖某负此次事故的全部责任，原告无责。事故发生后，原告被送往兴文县人民医院抢救，并转送宜宾市第一人民医院住院治疗。原告于2018年2月16日自行申请工伤认定，宜宾市人力资源和社会保障局认定原告属工伤，宜宾市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤捌级伤残。原告向肇事司机肖某索赔，仅在事故发生抢救阶段获得了肖某5.5万元的医药费，剩余费用均由原告自行垫付。经兴文县人民法院(2018)川1528民初797号民事判决书判决，扣除肖某已经支付的5.5万元医药费后，判决肖某支付原告包括剩余医药费在内的一切费用350982元，并承担诉讼费3143元。该案经兴文县人民法院强制执行，查无财产可供执行，以(2018)川1528执579号执行裁定书，裁定终结执行程序，并载明了原告还余354125元债权未实现。2018年6月，原告持相关资料向被告申请支付工伤保险待遇，被告经办人员告知原告:因用人单位未在法定的期限内申请工伤认定，由劳动者个人申请工伤认定的，社保经办机构不予支付从受伤之日起至工伤认定之日期间发生的费用，即医疗费、住院伙食补助费、交通费等费用社保经办机构不予支付，这期间的费用应由用人单位承担，应先让用人单位承担赔付后，被告才予以支付差额部分。原告为此走上了仲裁、诉讼之路，江安县人民法院一审判决本案第三人支付原告工资福利10537.9元，一次性伤残就业补助金81292.5元，护理费16800元，驳回了原告的其他诉讼请求，并在判决书中告知原告医药费等费用应向社保经办机构申请。原告不服上诉至宜宾市中级人民法院，宜宾市中级人民法院认为，在用人单位未在法定期间内申请工伤认定，劳动者也未申请工伤认定的情况下，劳动者无法享受工伤保险待遇才由用人单位承担在此期间的费用，因此认为一审法院适用法律正确，驳回上诉，维持原判。原告向四川省高级人民法院申请再审该案，四川省高级人民法院与宜宾市中级人民法院持同样意见，认为应由社保机构承担这部分费用，以同样理由驳回了原告的再审申请。后原告根据法院指引向被告递交工伤保险待遇申请书，申请支付剩余医药费196891元及住院伙食补助费,但被告以相同理由作出不予支付医药费196891元及住院伙食补助费的决定。原告认为，第三人为原告购买了工伤保险，既然三级法院均认为不适用《工伤保险条例》第十七条第四款的规定，不应由第三人支付该款项，那么只能由被告支付。如被告及第三人均不支付医药费，那么将会得出原告受了工伤，医药费由弱势群体劳动者自行承担的荒唐结论。为此，请求人民法院判决被告先予支付原告医药费196891元及住院伙食补助费2100元。诉讼中，原告变更住院伙食补助费金额按照法院判决的1400元计算。

原告XXX向本院举证了下列证据，1、《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》。2、公交认字第[2017]第00206号《道路交通事故认定书》，宜人社工认字[2018]612号《认定工伤决定书》，宜宾市劳鉴2018年3328号《初次鉴定结论书》。3、病历及医疗赔付证明，医疗发票两张及住院费用汇总清单两份。4、（2018）川1528民初797号《民事判决书》，（2018）川1528执579号《执行裁定书》，（2019）川1523民初403号《民事判决书》，（2019）川15民终1395号《民事判决书》，（2019）川民申5357号《民事裁定书》。

被告XXXXXX的质证意见是，对原告证据的三性没有异议，但对其证明目的有异议，原告的合法损失已由（2018）川1528民初797号民事判决确定为肖某支付，本案被告不应再行支付。

第三人四川XXXXXX煤业有限公司对原告的证据表示无异议。

被告XXXXXX辩称，对原告因交通事故构成工伤及尚有部分医疗费及住院伙食补助费没有得到的事实没有异议，但该费用不应由被告支付，一、原告因发生交通事故受伤后的治疗费196891元和住院伙食补助费1400元已经获得赔偿，被告依法不再支付原告的治疗费和住院伙食补助费。根据四川省人民政府川府发[2003]42号的第十条规定:“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如果第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或者社会保险经办结构不再支付相关待遇;如第三方责任赔偿低于工伤保险待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办结构应按照规定补足工伤保险相关待遇”。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》(法释[2014]9号)的第八条第三款规定:“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。原告受伤后经兴文县人民法院(2018)川1528民初797号民事判决书判决，判决侵权人肖某赔偿原告含医疗费196891元和住院伙食补助费1400元在内的全部损失费350982元，该判决书已经生效，具有法律效力，原告的治疗费和住院伙食补助费已经有赔偿义务的相对人。二、原告的治疗费196891元和住院伙食补助费1400元应当由本案第三人负担。《工伤保险条例》第17条规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。原告2017年11月7日受伤后到宜宾市第一人民医院治疗,2018年5月16日宜宾市人力资源和社会保障局对原告的伤认定为工伤，原告受伤后本案第三人没有在法律规定的时限内申请工伤认定。因此，原告的治疗费196891元和住院伙食补助费1400元应当由原告所在单位即本案第三人负担。综上所述，被告依据相关规定依法向原告作出的不予支付治疗费和住院伙食补助费的行政行为是正确的，请法院于以维持。

被告XXXXXX在法定期限内举证了下列证据，1、被告的统一社会信用代码证书。2、法定代表人身份证明书。3、宜宾市第一人民医院病人出院证复印件。4、认定工伤决定书复印件。5、（2018）川1528民初797号《民事判决书》。

原告XXX的质证意见是，对被告举证证据的真实性没有异议，同时反证了原告符合先行支付的条件，故不能证明被告的证明目的。

第三人四川XXXXXX煤业有限公司对被告的证据表示没有异议。

第三人四川XXXXXX煤业有限公司述称，对原告所诉的事实没有异议，原告主张的请求和法律适用，四川省高级人民法院生效的（2019）川民申5357号民事裁定书已经明确，应当由被告进行支付，该裁定书在没有其他法律文书确认无效前，是生效的法律文书。请求法院依法判决。

第三人四川XXXXXX煤业有限公司未向本院举证。

本院对原、被告经举证、质证后的证据认定如下，原告及第三人对被告举证证据的三性均表示无异议，原告仅对该证据的证明目的表示异议，被告举证证据符合证据三性，本院予以采信。被告及第三人对原告举证证据的三性均表示无异议，被告仅对该证据的证明目的表示异议，原告所举证据中除本案争议的《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》具有真实性和关联性外，其他证据均符合证据三性，本院予以采信。

本院查明的事实与原告所诉事实基本一致。另查明，原江安县社会保险事业管理局在2019年机构改革中更名为XXXXXX，该中心印章于2020年4月启用，名称变更后其职能无变化。再查明，原告向被告提交的申报材料完整。

本院认为，被告XXXXXX系行政机关组建，具体综合经办职工养老、工伤保险业务和服务的事业法人机构，即社会保险经办机构，属于广义上法律法规授权的行政主体，为本案适格被告。

被告XXXXXX向原告XXX作出的《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》，对原告XXX的实体权利作出了处理，为对外发生法律效力的行政决定，故被告的该行政行为具有行政诉讼可诉性。

本案中，原告XXX因交通事故构成工伤，在其穷尽仲裁、诉讼手段后，经人民法院生效民事判决确定的医疗费196891元和住院伙食补助费1400元尚未实际得到赔偿、补偿的事实客观存在，因义务人肖某经强制执行后无可供财产，该民事判决已由人民法院裁定终结本次执行程序。国务院《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请……”，该条第四款规定：“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”，同时，人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”。故本案争议的焦点，为法律适用上，是应当适用《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的规定，由被告先予支付原告尚未获得的医疗费及住院伙食补助费，还是适用国务院《工伤保险条例》第十七条的规定，对原告尚未获得的医疗费及住院伙食补助费由本案第三人承担，被告不承担先予支付职责。首先，根据国务院《工伤保险条例》第三十条第一款“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇”，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费”，该法条已经明确职工因工伤可以享受工伤保险待遇，为此发生的医疗费用、住院伙食补助费属于工伤保险基金支付范畴。其次，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”，该司法解释明确了在人民法院作出民事判决后，除工伤职工已经获得的医疗费外，工伤职工仍有权向社会保险机构申请支付工伤保险待遇的权利。我国先后施行的《中华人民共和国社会保险法》、国务院《工伤保险条例》及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，其立法目的在于最大限度地保护工伤职工的合法权益，使工伤职工的医疗救治和经济补偿费用得以具体落实，而《社会保险基金先行支付暂行办法》的制定，系对以上相关法律法规的完善和补充，由社会保险经办机构先行支付相关工伤保险待遇，及时维护工伤职工合法权益，即为弱势群体带来更便捷的经济保障。故本案涉及的相关法律法规及规章的规定并不矛盾，且本案第三人在原告受到交通事故伤害后，没有积极履行工伤申报义务，由此带来的法律责任亦不应由受到工伤伤害的原告承担。原告尚未获得的医疗费及住院伙食补助费属工伤保险待遇范围，并未实际获得，性质上属于期待权，故该费用依法应由被告先行向原告先行支付后，再由被告向相关责任人追偿。

本案被告适用的《工伤保险条例》第十七条，该条的立法目的，在于督促用人单位在职工发生工伤事故时，对职工应及时进行救助，如怠于救助，则应承担相应期间的工伤保险待遇及相关费用的责任，同时相对于社会保险经办机构，在承担先行支付相关工伤保险待遇的义务后，可以使用该条的规定，对用人单位或其他责任人进行追偿，故被告在本案中适用《工伤保险条例》第十七条的规定拒绝向原告先予支付工伤保险待遇，属适用法律错误。被告提出应按照四川省人民政府川府发[2003]42号文件第十条的规定，对原告尚未获得的医疗费用采用补差原则，与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条相悖，在法律位阶上应适用最高人民法院的司法解释，故对被告该辩解理由本院不予支持。

综上，被告XXXXXX向原告XXX作出的《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》适应法律错误。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（二）适用法律、法规错误的”，第七十三条“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条“原告申请被告依法履行支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇等给付义务的理由成立，被告依法负有给付义务而拒绝或者拖延履行义务的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十三条的规定，判决被告在一定期限内履行相应的给付义务”之规定，判决如下：

一、撤销被告XXXXXX于2019年12月16日向原告XXX作出的《申报工伤保险待遇不符合支付条件告知书》。

二、由被告XXXXXX对原告XXX2017年11月7日因交通事故构成工伤的医疗费、住院伙食补助费进行核算后，在本判决生效后30日内先予支付给原告XXX。

案件受理费50元（原告已预交），由被告XXXXXX承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。