脑出血导致死亡保险能否拒赔？

两原告系被保险人郭某瑞妻子、儿子,系郭某瑞第一顺序法定继承人。2010年12月,精星公司作为投保人为包括郭某瑞在内的22名员工投保了产品名称为成长动力(新)基本项J513的平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险和平安附加意外伤害团体医疗保险。其中主险平安团体意外伤害保险约定保险责任为意外伤害身故和残疾,身故保险金为20万元(人民币,下同)。2011年1月6日,被保险人郭某瑞在工地现场意外倒地,送医院救治无效后死亡,事故发生后,精星公司立即向被告报案,被告亦派员至现场勘查。此后投保人代原告向被告申请理赔,被告以种种理由推倭,至今不予赔付。故起诉要求被告赔偿医疗费用1531.60元、身故保险金20万元。

被告保险公司辩称郭某瑞系因高血压病三级导致脑出血死亡,不属于保险责任范围,被告不应承担赔偿责任。

郭某瑞在精星公司工地担任勤杂工,负责管理工具和整理工具。2011年1月6日7时20分许,郭某瑞在将工具从工具箱中拿出时突然倒地,经上海市第五人民医院抢救无效,于当天13时30分许死亡。在医院抢救期间共发生医疗费1531.60元。2011年1月6日,上海市第五人民医院出具郭某瑞死亡医学证明书,直接死亡原因为脑出血,引起脑出血的疾病或情况为高血压病三级极高危组。郭某瑞死亡后,投保人精星公司向被告报案,被告派员于2011年1月17日至工地现场向有关人员作了调查。

法院认为被告应赔偿身故保险金。高血压是一种慢性的、基础性的疾病,一般情况下,患高血压病不会引起患者立即死亡。高血压导致患者死亡,必须要有一定的诱因,诸如精神、心理因素、外来剌激、过度疲劳、剧烈运动等。上海市第五人民医院出具的死亡医学证明书,仅对郭某瑞死亡的病理原因作了描述,认为系脑出血,引起脑出血的疾病或情况为高血压病。但死亡医学证明书对引起郭某瑞高血压病急性发作的原因是什么未作认定。郭某瑞存在高血压这个基础性疾病毋庸置疑,但高血压病是一种慢性病,在正常情况下,不会导致郭某瑞立即死亡,故引起郭某瑞高血压病急性发作的原因,才是导致郭某瑞死亡的真正原因。

郭某瑞是在搬运工具的过程中倒地,经医院检查后发现存在脑出血,故此时存在两种可能性:一是由于脑出血导致郭某瑞倒地,二是郭某瑞倒地引发脑出血。如系第一种情况,保险人可不承担赔偿责任。如系第二种情况,则倒地才是被保险人死亡的近因,保险人应承担赔偿责任。但郭某瑞倒地过程无人目睹,且其遗体已被火化,火化前未做尸检,故郭某瑞之死究竟是由于倒地引起脑出血,还是由于脑出血倒地,目前已无法查清。如被告认为被保险人的死亡是由于潜在疾病引起而非由于倒地引起,应由被告方承担举证责任。但被告自得知事故发生之日至尸体火化时止,未向家属主张对被保险人进行尸体解剖,导致引起郭某瑞死亡的直接的、决定性的原因是什么目前已无法查明,被告应承担相应的不利后果。保险人认为高血压是郭某瑞死亡的直接原因,并引用除外条款拒绝赔偿,但未提供充分证据加以佐证,法院对此难以采信。

最终，法院判决保险公司支付保险金。