牛振平律师
山东省雇主责任保险实务规程
(试行)
山东省保险行业协会
2025年12月
目 录
第一章 总则
第二章 承保实务规程
第一节 说明与告知
第二节 投保单填
第三节 风险评估
第四节承保管理
第五节缴费与出单
第六节保单批改
第四章 理赔实务规程
第一节 服务原则
第二节 报案管理
第三节 查勘管理
第四节 责任核定
第五节 损失核定
第六节 理算及支付管理
第七节 直接向受害人支付赔款管理
第五章 附则
附件一: 山东雇主责任保险投保单样本
山东省保险行业协会雇主责任保险
实务规程
(试行)
第一章 总则
第一条 为进一步规范山东雇主责任保险(以下简称“ 雇责险”) 经营, 在山东省雇主责任保险条款（以下简称“ 条款”）基础上, 制定本实务规程。
第二条 保险机构开展雇主责任保险业务, 不得销售误导宣传雇主责任保险可以替代工伤保险。企业投保雇主责任保险, 不能免除参加工伤保险的法定义务。
第三条 山东省 (不含青岛市) 的保险机构和保险中介机构, 开展雇主责任险业务时, 原则上统一使用山东省雇主责任保险条款, 其他雇主条款不得在山东地区使用销售。
以工程造价为定价基础的建工雇主责任保险产品、以亩数为定价基础的农业雇主责任保险产品、赔偿项目与本条款不同的雇主责任保险产品不受此限。
雇主责任保险不得扩展24小时意外保障、“ 重大疾病保障 ”等意外险健康险责任条款。
第四条 企业实际用工所在地或者被保险人注册地为山东省 (不含青岛市) 内的业务, 严禁由山东省以外 (含青岛市) 的保险公司承保或共保或由统括保单承保。
劳动派遣业务应在保单中注明实际用工单位, 被保险人和实际用工单位均应在山东省内 (不含青岛市) 。
第二章 承保实务规程
第一节 说明与告知
第五条 保险人须履行的说明义务
(一) 向投保人提供投保单并附雇责险条款, 向投保人介绍条款相关内容, 主要包括: 保险责任、责任免除、各项责任限额及免赔额 (率) 、投保人义务、被保险人义务、赔偿处理等内容。其中关于免除保险人责任的条款内容必须作出足以引起投保人注意的提示和说明。
(二) 向投保人明确说明包括但不限于:
1.保险理赔以国家相关法律法规规定赔偿项目和待遇为限, 且不超过保险合同约定的责任限额。
2.退休返聘人员、超法定退休年龄人员按照国家发布的《人体损伤致残程度分级》(2016年4月18日, 由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的法律文件, 2017年1 月1 日起施行) 确定伤残等级。
3.如果被保险人的损失在其他雇主责任保险合同项下也能够获得赔偿, 且多个合同限额合计超过被保险人应承担的责任赔偿金额, 则本保单按照比例赔付。
4.被保险人已经从有关责任方取得赔偿的, 保险人赔偿保险金时, 可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
5.被保险人与雇员应存在雇佣关系, 即与被保险人签订劳动合同或存在事实劳动合同关系。发生保险事故时, 出险雇员与被保险人无雇佣关系的, 保险人不负责赔偿。
6.在保险期间内, 因投保雇员工种变更导致其工作危险程度显著增加的, 被保险人应当按照合同约定及时通知保险人, 保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。发生保险事故时, 出险雇员所从事的工种与保险合同约定不一致的, 保险人不负责赔偿。
第六条保险人应提示投保人履行告知义务
(一)保险人应提示投保人阅读条款,尤其是责任免除、各项责任限额及免赔额 (率) 、投保人义务、被保险人义务等部分, 以及投保单的投保人声明部分, 并由投保人签章确认 (自然人投保的需由投保人签字) 。
(二) 保险人应提示投保人在投保时如实提供相关资料或信息, 包括但不限于: 投保人及被保险人的名称、投保员工的实际用工所在地、被保险人的经营范围、国民经济行业分类、雇员从事岗位名称、雇员职业类别等。
(三) 保险人应提示投保人对以下重要事项如实告知
1 .工伤保险:如实填写投保的雇员是否参保了工伤保险。
2.类似保险: 如实填写被保险人存在相似保险情形。
3.各级监管部门规定的其他告知事项。
第二节 投保单填写
第七条 投保单填写
保险人应指导投保人真实、准确地填写投保单的各项信息, 并在投保单上签章 (自然人投保的需由投保人签字) 。
(投保单样本见附件一)
投保人与保险人沟通协商确定的特别约定, 应当在投保单上载明, 特别约定不得实质改变经备案的保险条款责任。
第三节 风险评估
第八条 雇责险的风险评估, 应当基于企业所在行业、雇员岗位本身风险特性,评估风险基准水平,包括但不限于:企业所属行业风险特征、高风险岗位, 主要生产工艺等。
第九条 在风险基准水平评估结果的基础上, 实施企业风险管理状况评估及投保雇员风险评估, 包括但不限于: 安全管理制度齐全性及执行度、历史事故记录、雇员最大年龄及高龄人员占比、雇员通勤交通工具、用工形式 (是否劳务派遣) 、是否高空作业等。
第四节 承保管理
第十条 保险机构应当向监管部门报备山东省雇主责任保险条款, 并严格执行报备的条款 。除条款附加险外, 保险机构不得以特别约定、签订补充协议或其他任何形式扩大或缩小条款保险责任范围。
第十一条 保险机构应当严格执行向监管部门报备山东雇主责任保险费率, 按照风险情况及承保方案 , 据实使用费率调整系数 , 所有费率调整系数应当有证明材料支持 , 否则不得使用。
保险机构在计算保费时, 应当严格使用山东省行业标准职业类别表, 按照对应的职业类别计算保费, 职业类别表无准确岗位名称或职业类别的, 按照岗位注释的工作性质, 选择最相近的职业类别。
第十二条保险机构通过中介渠道获取雇责险业务的,中介费用不得超过产品报备的手续费率上限和监管机构规定的手续费上限, 包括平均手续费率和逐单手续费率上限。
保险机构应严肃财经纪律, 按照实质重于形式原则, 据实列支各项经营管理费用, 不得通过宣传费、技术支持费、防预费等方式变相支付手续费, 不得通过虚挂中介业务、虚列费用等方式套取费用, 变相突破报备的手续费率上限。
第十三条鼓励保险机构为被保险人提供风险减量、事故预防服务, 服务费用应当专门用于被保险人的风险减量、事故预防及相关技术支持工作, 以降低事故风险或减少事故损失为主要目的, 不得随意扩大使用范围, 不得将服务费用返还投保人或被保险人。
第五节 缴费与出单
第十四条保险机构承保雇责险, 应严格执行“见费出单”的相关要求和规范。
第十五条雇责险应当单独出具保险单, 保险单内容应当载明完整的字段信息, 且保单中应当附带经报备的主险条款和附加险条款。
第六节 保单批改
第十六条在保险期间内发生雇员变化的, 经投保人申请, 并提供变更人员姓名、身份信息、职业类别、变更时间等信息, 保险机构出具批单批增或批减人员, 并相应批增或批减未到期保费, 批增或批减人员保费应符合经报备的条款费率。
第十七条对于投保人的退保申请, 严格执行条款有关约定。
第四章 理赔实务规程
第一节 服务原则
第十八条理赔服务应坚持以人为本、依法合规、主动服务、行业标准统一的理赔处理原则。
(一) 以人为本: 坚持以人为本, 体现人文关怀, 践行行业社会责任, 妥善处置理赔案件, 及时化解纠纷。
(二) 依法合规: 严格按照法律法规, 按照保险合同依法合规妥善处置各类理赔案件。
(三) 主动服务: 强化主动服务意识, 快速响应客户需求, 为客户提供高效的理赔服务。
(四) 行业标准统一: 统一行业理赔服务行业标准, 坚持能赔快赔、应赔尽赔、合理预赔的理赔原则, 维护被保险人切身利益。
第二节 报案管理
第十九条发生保险事故保险机构接到报案后, 保险机构应及时向被保险人告知保险责任、理赔流程、被保险人应履行的义务、保险理赔所需材料清单以及理赔时效等关键问题, 建立保险机构与被保险人有效沟通机制, 确保被保险人的保险权益得到有效保障。
第二十条对于客户延迟报案的案件, 理赔人员应核实客户延迟报案原因, 如因延迟报案致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的, 依据保险法规定, 保险机构对无法确定的部分, 不承担赔偿责任, 但保险机构通过其他途径已经及时知晓, 或应当及时知晓保险事故发生的除外。
第三节 查勘管理
第二十—条 接到客户报案后, 保险机构应及时开展案件查勘工作, 核实案件出险情况、损失情况等信息, 排查案件风险。
查勘人员到达现场后, 应对事故现场进行详细勘察、调取监控并拍照或录像以记录、还原现场情况。同时应对事故相关人员进行问询, 了解事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡及财产损失等情况。依据事故类型一次性告知被保险人理赔时需提供的案件材料, 具体包括:
(一)确认伤亡人员信息及身份: 询问伤者姓名、年龄、工作单位、工种、收入情况等信息, 查阅访客登记信息、进出监控记录, 收集劳动合同、工资发放证明、考勤记录等材料;
(二) 了解事故经过: 对事故现场知情人及负责人进行询问, 了解事故发生经过, 调阅事故现场监控, 初步分析伤亡原因与事故的关联性;
(三) 核实人员伤亡情况: 走访医院了解伤者伤情及救治情况, 收集抢救记录、首诊病历、住院病历、死亡证明等。
第四节 责任核定
第二十二条保险机构收到被保险人的赔偿请求后, 应当及时作出责任核定; 情形复杂的, 应当在三十日内作出责任核定, 但合同另有约定的除外。保险机构应当及时将核定结果通知被保险人。对不属于保险责任的, 应当自作出责任核定之日起三日内向被保险人发出拒赔通知书, 并说明理由。
第二十三条保险机构应根据现场查勘资料、被保险人提供的索赔单证等材料对事故出险时间、出险地点、出险原因、出险标的等核责点进行核实:
(一) 出险时间核实: 根据现场笔录、现场监控、事故照片、报警记录、就诊病历、事故证明等材料核实确定事故发生时间, 核实事故发生时间是否在保险期限内。
(二) 出险地点核实: 根据现场笔录、现场监控、事故照片、报警记录、事故现场照片、事故证明等材料核实确定事故发生地点, 核实事故发生地点是否与保险单约定承保经营地址相符。
(三) 出险原因核实: 根据查勘资料、报警记录、事故现场照片、就诊病历、死亡证明、尸检报告、事故证明等材料核实确定事故发生原因, 核实事故发生原因是否在保险单约定赔付责任范围内。
(四) 出险标的核实: 根据投保清单、员工清单、报警记录、事故现场照片等材料核实确定伤亡人员是否在投保名单内。
(五) 除外责任核实: 需重点关注事故情形是否属于保险合同约定的除外责任和除外损失。对于保险责任不成立的事故, 保险人对被保险人所有损失均不承担赔偿责任。
(六) 对于被保险人虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法骗取保险金的行为。应当及时移交公安部门处理。
第五节 损失核定
第二十四条 核损阶段应根据现场查勘情况及相关证明材料对人身伤亡损失的真实性、合理性进行核实：
(一) 人身伤亡损失核实
1 .核实伤亡人数: 根据查勘情况核实事故伤亡人数, 核实伤者姓名、身份证号等个人信息；
2.核实伤亡情况: 核实伤者受伤情况, 涉及住院的核实伤者治疗情况、伤情诊断等；
3.核实损失项目: 应依据医疗病历、就诊发票、诊断证明、出入院小结、伤残鉴定报告、死亡证明、赔付协议、赔款支付凭证材料核实损失项目及损失金额；
4.核定损失金额: 应结合伤亡人数、伤亡情况、损失项目、赔偿行业标准, 核定合理损失金额。
(二) 共保或重复保险核实
1 .保险单由多个保险机构共同承保的, 应核实各保险机构的承保份额, 依据共保协议约定, 及时向共保体通报事故情况及进展;
2.被保险人涉及重复保险的, 应核实本保险合同的责任限额与重复保险及本保险合同的责任限额总和的比例,并核实重复保险的赔付情况。
3.工伤保险基金已支付的医疗费用, 保险人不负责赔偿。
(三) 核损资料收集指引
根据保险公司内部要求,收集相关资料,具体指引如下:
1 .医疗费: 根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证, 结合病历和诊断证明等相关证据确定赔偿金额, 如:医药费发票、医药清单、检查报告、病历、出院小结等;
2.误工费: 根据受害人的误工时间、收入状况, 误工时间以医疗机构出具的建休证明为依据, 必要时参考《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》确定, 需提供误工时间类单证, 如建休证明、出院小结等, 以及确定误工收入的相关单证, 如工资发放证明、纳税凭证等;
3.死亡赔偿金: 提供医学死亡证明、户籍注销证明、火化证明, 必要时需要提供尸检报告;
4.伤残赔偿金: 提供劳动能力鉴定委员会或具备合法资质的司法鉴定机构出具的伤残鉴定报告;
5.法律诉讼费用: 提供法院判决书、法院调解书、仲裁书、律师聘请合同、相关费用票据等。
第六节 理算及支付管理
第二十五条保险机构应根据保险单、保险协议、批单、统保协议、共保协议、投保单等资料核实每次事故免赔情况、各赔偿项目分项免赔情况, 赔款理算准确扣除免赔金额。
第二十六条按照国家有关法律法规规定及保险合同约定, 被保险人依法无需承担赔偿责任的, 保险人不承担赔偿责任。
被保险人的投保雇员符合保险合同约定的情形, 被保险人未向受害者赔偿的, 保险机构不得向被保险人赔偿保险金。
第七节 直接向受害人支付赔款管理
第二十七条保险机构可以根据被保险人的请求直接向该受害者赔偿保险金, 被保险人怠于请求的, 受害者有权就其应获赔偿部分直接向保险机构请求赔付。
第二十八条符合下列条件之一的, 保险机构可以直接受理受害人或受损方的索赔请求:
(一) 被保险人出具书面授权书;
(二) 人民法院签发的判决书或执行书;
(三) 法律规定的其他情形。
第二十九条受害人索赔时应当向保险机构提供以下材料:
(一) 人民法院签发的判决书或执行书。
(二) 受害人或受损方的有效身份证明。
(三) 受害人人身损害证明材料、受害人与被保险人的法律关系证明文件、受损方财产损失证明材料以及有关损失清单和费用单据。
(四) 经被保险人书面授权的, 提供被保险人书面授权书。
(五) 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
第五章 附则
第三十条本实务规程未尽事宜, 以条款相关内容为准。
第三十 条 本实务规程自发布之日起施行, 最终解释权归山东省保险行业协会所有。
文章来源：山东省保险行业协会
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