李晓伟律师
案例基本信息
地区：河北省石家庄市
案件类型：轻症疾病保险理赔纠纷
疾病类型：溃疡性结肠炎（广泛结肠、初发、活动期、中度）
保险金额：轻症险6万元（基本保额30万×20%）
案件结果：一审胜诉，获赔轻症险6万元+豁免2022年4月后所有保费
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
01 案情回顾：一场关于“治疗方式”的理赔之争
保险合同的签订
2018年3月，河北石家庄的张女士作为投保人，在某保险公司为其丈夫张先生投保了一份重大疾病保险，基本保险金额30万元，保险期间终身，交费年限30年，年交保费6810元。
保险合同的关键约定：
轻症疾病保险金条款约定：
“被保险人初次确诊患有本合同约定的轻症疾病，按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。”
轻症疾病豁免保险费条款约定：
“被保险人初次确诊患有轻症疾病，豁免确诊之日以后本合同的各期保险费。”
保险条款中关于“中度严重溃疡性结肠炎”的定义：
“指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，但未达到重大疾病‘严重溃疡性结肠炎’的标准。本症须经专科医生连续以免疫抑制剂或免疫调节剂治疗3个月以上，方符合赔偿条件。溃疡性结肠炎只局限在直肠的不在保障范围内。“
这个看似专业的“治疗方式要求”，成为了本案争议的核心。
疾病确诊与治疗
2022年4月，张先生因出现肠鸣音增加、大便习惯改变、间断大便带血等症状，前往首都医科大学附属北京安贞医院就诊。
检查结果显示：
- 电子肠镜检查诊断：溃疡性结肠炎（广泛结肠、初发、活动期、中度）
此后张先生持续在多家医院接受治疗，一直遵医嘱服用美沙拉嗪等药物控制病情。
理赔申请遭遇拒赔
病情稳定后，张先生向保险公司提交了轻症疾病保险金理赔申请。然而，保险公司却于2023年7月出具《不予受理通知书》拒赔。
拒赔理由：
保险公司的核心理由是：虽然张先生确诊了溃疡性结肠炎，但从治疗过程看，他是慢性溃疡性结肠炎而非“急性暴发性”，且未采用免疫抑制剂或免疫调节剂治疗3个月以上，因此不符合约定的赔偿范围，属于非保险责任出险，既不予赔付保险金，也不同意豁免保费。
保险公司强调：
- 保险条款明确要求“急性暴发性”，排除了慢性持续性类型
- 保险条款明确要求“连续以免疫抑制剂或免疫调节剂治疗3个月以上”
- 该条款是根据《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南》制定的，符合医学诊疗规范
- 该条款属于释义性条款，已尽提示说明义务
张女士每年按时缴纳保费6810元，已达5年之久，丈夫患病本就心力交瘁，保险公司却以严苛的条款定义为由拒赔。无奈之下，张女士委托李晓伟律师团队代理此案，诉至法院。
02 法律交锋：保险公司的拒赔逻辑与李晓伟律师团队的专业反击
保险公司的核心主张
主张一：所患疾病不符合保险合同约定的轻症疾病定义
保险公司强调，保险条款对“中度严重溃疡性结肠炎”有明确定义，要求同时满足：
- 是“急性暴发性”溃疡性结肠炎（排除慢性持续性）
- 伴有致命性电解质紊乱
- 连续以免疫抑制剂或免疫调节剂治疗3个月以上
张先生是慢性溃疡性结肠炎，且未采用指定的治疗方式，因此不符合理赔条件。
主张二：条款属于释义性条款，已尽提示说明义务
保险公司辩称，保险条款对轻症疾病的定义属于释义性条款，已采取合理方式在轻症疾病释义中进行了解释说明，相关内容已加黑显示。投保时通过电子页面多次提示投保人阅读条款，投保人也通过电子点击方式签署了投保提示书、投保单，并接受了电话回访。
主张三：治疗方式的约定符合医学诊疗指南
保险公司引用《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南》，主张西医治疗方案推荐的就是免疫制剂或免疫调节剂治疗，保险条款中的约定符合医学上的治疗方式，未损害被保险人的合法权益。
李晓伟律师团队的专业突破
面对保险公司看似严密的拒赔逻辑，李晓伟律师团队从三个关键法律要点进行了系统性反击。
突破点一：限定治疗方式的条款属于免责性条款，且未履行提示说明义务
李晓伟律师团队首先抓住了本案最关键的法律定性问题。
保险公司在保险条款中对中度严重溃疡性结肠炎赔付保险金进行了定义并附加了多个条件：
- 要求是“急性暴发性”（排除了更常见的慢性持续性）
- 要求“伴有致命性电解质紊乱”
- 要求“连续以免疫抑制剂或免疫调节剂治疗3个月以上”
这些附加条件与投保人能否获得保险理赔有重大利害关系，实质上是免除保险人责任的条款。
但这些关键条款文字均为普通字体，保险公司并未采取合理的方式提示投保人注意或者理解。保险公司所举证据也不足以证明其以网页、音频、视频等形式尽到了提示和明确说明义务。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
突破点二：限定治疗方式的条款既不符合医疗规律，也违背保险合同目的
李晓伟律师团队从医学专业角度进行了深度论证。
溃疡性结肠炎本身是一种慢性肠道疾病，保险公司却用“急性暴发性”这一表述，排除了更常见的慢性持续性类型，这本身就是对疾病范围的不合理限缩。
更重要的是，保险条款强行限定了治疗方式，要求必须使用免疫抑制剂或免疫调节剂治疗3个月以上，否则不予赔付。这种做法存在严重问题：
- 违背医疗自主原则：诊疗方式由医生根据患者具体病情、耐受程度、药物反应等综合因素选择最合适的治疗方案，不受保险合同影响。保险合同不能干涉医疗行为，更不能因为医生选择的治疗方式不符合保险条款就拒赔。
- 制造两难困境：被保险人在患病时陷入两难之境——按照医生建议的最佳治疗方案治疗就无法获得理赔，为了理赔而要求医生改变治疗方式又可能影响治疗效果甚至危及健康。
- 违背保险初衷：重疾险和轻症险的目的是在确诊疾病后提供治疗资金支持，减轻家庭经济负担，而非限制患者的治疗选择权。
投保人不可能在投保时预见到，即使确诊了溃疡性结肠炎，还会因为“医生没开某种药”而被拒赔。
突破点三：限定治疗方式的条款属于免除保险人应承担义务的无效条款
李晓伟律师团队援引《中华人民共和国保险法》第十九条规定：
“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。”
保险公司通过格式条款，不仅限定了病症的病程分型，还限定了被保险人患病的治疗方式，实质上是在免除自己本应承担的保险责任，加重被保险人的义务。
这些条款依法应当认定为无效。
03 法院判决：支持被保险人的专业认定
法院在审理本案时，充分采纳了李晓伟律师团队的法律观点，作出了有利于被保险人的判决。
关于限定治疗方式条款的法律性质
法院认为，依法成立的保险合同受法律保护，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
本案中的重大疾病保险合同系保险公司提供的格式条款，保险公司在保险条款中对中度严重溃疡性结肠炎赔付保险金进行了定义并附加了条件。
法院认定：
该定义的表述存在限缩性解释，即便是保险公司自己举证的诊疗指南，也认为溃疡性结肠炎是一种慢性肠道疾病，而保险公司在保险条款定义中用“急性暴发性”排除了慢性持续性的种类。
保险合同对该病的陈述及附加条件与原告能否获得保险理赔有重大利害关系，且为免除保险人责任的条款，该条款文字为普通字体，被告并未采取合理的方式提示原告注意或者理解，其所举证据也不足以证明被告以网页、音频、视频等形式尽到了提示和明确说明义务。
关于医疗规律和保险合同目的的认定
法院指出，上述条款不但限定了病症的病程分型，而且限定了被保险人患病的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背了保险合同签订的目的。
保险公司不能以合同陈述的定义和指定的治疗方式免除自己的保险责任，该条款属于无效条款。
最终判决
因原告张先生的病情符合人保寿险无忧人生重大疾病保险险种约定的获得轻症疾病保险金及豁免保险费的条件，原告按期履行了交保费的合同义务，保险公司应当依照保险合同承担保险责任。
判决结果：
保险公司于本判决生效后十日内给付原告保险金6万元，并豁免2022年4月7日之后的保险费。
案件受理费650元，由保险公司负担。
一审法院支持了张先生的诉讼请求，判决最终生效。
04 案例启示：重疾险中的“治疗方式陷阱”
本案的典型意义在于揭示了重疾险和轻症险领域的一个普遍问题：将特定治疗方式作为理赔前置条件的“隐性免责”陷阱。
陷阱一：治疗方式的过度限定
重疾险和轻症险中的疾病定义往往不是简单的医学诊断标准，而是附加了各种治疗方式限制。本案中的“中度严重溃疡性结肠炎”定义就是典型例证：
- 医学诊断标准：经医院确诊为溃疡性结肠炎
- 保险条款限定：经医院确诊为溃疡性结肠炎 + 必须是“急性暴发性” + 必须连续以免疫抑制剂或免疫调节剂治疗3个月以上
这种限定实质上将大量已经医学确诊的溃疡性结肠炎患者排除在保障范围之外，严重限缩了保障范围。
陷阱二：医疗自主权的剥夺
保险条款要求特定的治疗方式，实质上是在干涉医疗行为：
- 治疗方式应由医生根据患者具体情况选择
- 不同治疗方式各有优劣，适用于不同病情
- 保险合同不应成为医疗决策的束缚
这种条款设置让被保险人面临两难选择：按照医生建议的最佳诊疗方案治疗可能拿不到理赔，为了理赔而要求医生改变治疗方式又可能影响治疗效果。
李晓伟律师团队的专业价值体现
本案的成功关键在于李晓伟律师团队准确把握了三个核心法律要点：
要点一：识别“隐性免责条款”
李晓伟律师团队敏锐地发现，“连续以免疫抑制剂或免疫调节剂治疗3个月以上”的要求虽然不在“责任免除”章节，但其限缩保障范围的效果与免责条款无异，因此应当按照免责条款的标准要求保险公司履行提示说明义务。这一法律定性是本案胜诉的关键。
要点二：论证条款违背医疗规律
李晓伟律师团队从医学专业角度论证，保险条款限定治疗方式既不符合医疗规律，也违背了保险合同签订的目的。医生选择治疗方式是基于患者最佳利益，保险公司不能因为治疗方式不符合条款就拒赔。
要点三：主张条款无效
李晓伟律师团队援引《保险法》第十九条，明确指出限定治疗方式的条款属于免除保险人依法应承担的义务、加重被保险人责任的条款，依法应当认定为无效。
05 实用建议：如何避免重疾险理赔纠纷
基于本案经验，李晓伟律师团队为广大消费者提供以下实用建议。
投保阶段：三个必须做到
必须仔细阅读疾病定义：不要只看疾病名称，要仔细阅读每种疾病的具体定义，特别注意是否有“须经”“必须”“连续治疗”等限制性表述。
必须要求充分说明：对于不理解的条款，特别是疾病定义中的治疗方式要求、并发症要求，要求保险公司或代理人进行详细解释，并保留书面说明或录音录像。
必须对比不同产品：不同保险公司对同一疾病的定义可能差异很大，应当选择定义更合理、保障范围更广的产品。
理赔阶段：三个关键步骤
及时收集完整证据：包括完整的医疗记录、诊断证明、检查报告、治疗记录、用药记录等，特别要注意保留能够证明疾病诊断和治疗情况的关键证据。
准确理解拒赔理由：收到拒赔通知后，要仔细分析拒赔理由是否合理，对照保险条款、医学标准和法律规定进行核实。
及时寻求专业帮助：保险纠纷涉及复杂的法律和医学问题，建议及时咨询专业保险律师，评估维权可行性和策略。
遇到拒赔：李晓伟律师团队可以帮您
如果您遇到类似情况，李晓伟律师团队可以为您提供：
- 专业案件分析：评估拒赔理由是否合法，识别保险公司的法律漏洞
- 证据收集指导：指导收集和整理有利证据，建立完整证据链
- 协商谈判代理：以专业法律意见与保险公司协商，争取合理赔偿
- 诉讼代理服务：必要时提起诉讼，通过法律途径维护您的合法权益
结语
本案的成功判决再次证明：保险公司不能通过设置超出医学标准的治疗方式要求来规避保险责任，不能通过限定治疗方式来干涉医疗行为。当保险公司未充分履行说明义务时，相关条款不产生效力；当条款违背医疗规律和保险合同目的时，应当认定为无效条款。
李晓伟律师团队始终坚持以专业服务维护客户权益，以法律武器对抗不合理的拒赔行为。如遇到重疾险或轻症险拒赔，一定要有法律意识，及时咨询李晓伟律师团队，我们将为您提供专业、客观的法律意见，帮助您维护合法权益。
本案代理律师：吉林新沃律师事务所 李晓伟律师团队