王峥律师
律师观点分析
案件概述
姚某向某人寿保险公司广安支公司投保个人百万医疗保险、终身寿险及附加重大疾病保险等险种，被保险人为姚某本人。投保过程中，姚某在电子投保单全部“健康告知事项”中均勾选“否”。值得注意的是，姚某在投保前已与该保险公司上级机构签订《保险营销员保险代理合同》，兼具保险公司代理人身份。
保险合同履行期间，姚某因突发脑出血先后两次住院治疗，共计产生个人自付医疗费用70549.74元。事故发生后，姚某就本次同一保险事故四次申请理赔，其中前三次理赔申请均被保险公司单方、未经姚某同意擅自撤销。后续保险公司以姚某投保时隐瞒高血压、抑郁症既往病史、未履行如实告知义务为由，向其送达《解除保险合同通知书》《拒绝给付保险金通知书》，单方作出解除全部保险合同、不予赔付、仅退还已交保费的处理决定。
另查明：保险公司在案涉保险期间届满后，依然审核通过并系统扣划姚某次年续期保费5215元，同时向姚某发送续期缴费成功通知，确认合同继续承保。
姚某认为案涉保险合同合法有效，自身住院医疗费用属于保险赔付范围，且保险公司在明知出险、拒赔争议存在的情况下，依然审核续保、收取续期保费，应当视为认可合同继续有效。双方协商未果，姚某诉至法院，请求确认保险合同有效、确认保险公司解除合同行为无效，并判令保险公司赔付医疗保险金70549.74元。一审判决支持姚某主要诉讼请求后，保险公司不服提起上诉，二审维持原判。
二、案件核心争议焦点
二审法院结合双方诉辩意见及全案证据，归纳本案四大核心争议焦点，亦是百万医疗未如实告知拒赔类案件的关键裁判规则：
焦点一：投保人是否构成法定未如实告知义务，保险公司拒赔基础是否成立。保险公司主张姚某投保时隐瞒高血压、抑郁症病史，该病史足以影响承保及费率核定，依据《保险法》第十六条有权解除合同、不予理赔。姚某抗辩：投保单仅询问“精神病”，并未明确询问“抑郁症”，二者医学概念不同，属于概括性模糊询问条款；保险公司仅凭单方病历病史陈述记录，无正规确诊诊断证明，不足以证明其投保前存在确诊病史及主观隐瞒故意。
焦点二：保险公司的合同解除权是否已法定消灭。姚某主张，保险公司自收到理赔资料、知晓所谓“未如实告知事由”后，远超法定三十日行使期限，解除权已依法消灭。保险公司则主张其系依法依规行使合同解除权，解除行为合法有效。
焦点三：涉案既往病史与本次脑出血保险事故是否存在因果关系。保险公司主张姚某长期患有抑郁症、高血压未停药，既往病史与本次脑出血发病存在必然因果关系，属于应当拒赔情形。姚某抗辩，保险公司未举证证明既往病史与本次突发脑出血存在医学因果关系，亦未举证该病史足以影响保险公司承保决策或保费核定。
焦点四：保险公司收取续期保费的行为是否构成合同继续有效、放弃解除权。姚某认为，保险公司在出险理赔、知晓争议后，依然审核通过、主动扣划续期保费并通知续保成功，属于以行为认可合同继续履行、放弃解除及拒赔权利。保险公司抗辩续保扣费为系统自动误操作，不构成真实续保意思表示。
三、案件审理结果
一审判决结果：一、确认双方案涉保险合同合法有效，保险公司单方解除保险合同的行为无效；二、保险公司向姚某支付医疗保险金69549.74元；三、驳回姚某其余诉讼请求。后续一审法院另行出具裁定对判决内容予以补正。
二审终审结果：保险公司不服一审判决提起上诉，二审法院最终判决驳回上诉、维持原判，二审案件受理费由保险公司承担，本案判决为终审生效判决。
法院对四大争议焦点逐一作出权威认定：
（一）保险公司未充分举证证明投保人构成有效未如实告知，不具备合同解除条件。针对高血压病史：保险公司仅依据无患者、家属签字确认的入院病史陈述记录，无正规既往确诊病历、检查报告、诊疗记录佐证，无法证明姚某投保前已确诊高血压疾病。针对抑郁症病史：虽可查实姚某存在抑郁症就诊记录、投保未如实告知，但保险公司未能举证证明该病史与本次脑出血保险事故存在医学关联，亦无法证明该情形足以影响保险公司承保决定或提高保险费率。因此，本案不具备法定及约定的合同解除、拒赔条件。
（二）保险公司超期行使解除权，法定解除权已彻底消灭。依据《保险法》第十六条规定，保险人解除权自知道解除事由之日起超过三十日未行使的，权利依法消灭。本案无论从保险公司收到理赔资料之日、还是理赔通知书载明的收料时间起算，其作出解除合同、拒赔决定的时间均远超三十日法定期限。保险公司逾期行使权利，解除通知依法不发生法律效力。
（三）医疗费用理赔计算规则应以住院起始保单年度为准，仅扣除单次免赔额。针对双方争议的跨保单年度住院免赔额问题，法院依据保险条款认定：住院医疗费用统一计入住院起始日对应的保单年度，单次住院事故仅扣除一次年度免赔额，保险公司主张扣除两次免赔额的抗辩理由不成立，最终核定本案合法赔付金额为69549.74元。
（四）保险公司收取续期保费，视为放弃解除、拒赔权利，合同持续有效。保险公司在已经接报出险、审核理赔资料、知晓争议事由的前提下，依然完成续期审核、自动扣费、发送续保成功通知，属于以实际行为认可保险合同继续履行。其事后主张系统误操作的抗辩无事实及法律依据，依法不能成立。
四、重庆王峥律师专业办案观点与类案实务指引
本案是百万医疗险“未如实告知拒赔”纠纷的典型胜诉判例，集中解决了：告知范围边界、保险公司举证责任、解除权三十日除斥期间、续保扣费视为弃权四大核心裁判难点，对普通投保人、保险代理人、保险纠纷维权具有极高参考价值。
1. 未如实告知拒赔案件，全部核心举证责任由保险公司承担。保险公司想要以“未如实告知”为由解除合同、拒赔，必须完整举证四项内容：投保前已确诊疾病、投保人存在主观隐瞒行为、该疾病足以影响承保/费率、保险公司在法定期限内行使解除权。本案保险公司仅依据入院口述病史、非正式诊断材料主张拒赔，证据存在重大瑕疵，无法达到民事诉讼高度盖然性标准，拒赔理由自然不成立。维权核心思路：牢牢锁定保险公司举证责任，击破其证据链条，而非被动抗辩条款。
2. 投保单询问必须具体明确，概括性模糊询问不能作为拒赔依据。保险告知义务严格遵循“询问即告知、不询问不告知”原则。投保单笼统询问“精神病”，并未精准列明“抑郁症、焦虑症”等具体精神类疾病，属于典型概括性条款。依据保险法司法解释规定，保险人以概括性询问条款主张投保人未如实告知的，人民法院不予支持。保险公司不得随意扩大投保人的告知义务范围，超出明确询问范围的病史，投保人无需主动告知。
3. 保险解除权存在法定“30天保质期”，逾期永久作废。保险合同解除权属于除斥期间，不适用中断、延长规则。保险公司自收到理赔材料、知晓疑似未如实告知事由起，必须在30日内完成解除、拒赔流程。拖延审核、反复撤案、久拖不决，都会直接导致解除权彻底消灭。即便后期查实存在告知瑕疵，保险公司也无权再拒赔、解约。被保险人维权时，务必固定收材料时间、理赔沟通记录、系统操作记录，锁定保险公司超期违约事实。
4. 出险后继续收取续期保费，直接视为保险公司放弃拒赔、解除权利。司法解释明确规定，保险人在知晓或应当知晓投保人存在未如实告知情形后，仍然继续收取保费、同意续保的，不得再主张解除合同、拒绝理赔。本案保险公司一边审核理赔、一边扣划续期保费、确认续保成功，属于典型的“以行为放弃抗辩权利”，事后反言拒赔、解约依法不被支持，是本案胜诉的关键加分要点。
5. 跨年度住院理赔，统一按首次住院保单年度计算，仅扣一次免赔额。百万医疗险常见争议：住院时间跨两个保单年度，保险公司往往试图扣除两次免赔额、压低赔付金额。通过本案生效判例明确裁判规则：同一次连续住院、同一保险事故，以入院首日所属保单年度为准，仅扣除单次年度免赔额，保险公司重复扣免赔的惯例操作不合法。
6. 投保、理赔维权实务建议。一是投保人仅需如实回答保单明确询问问题，模糊、概括、不确定的询问项，可要求保险公司释明，无需自行扩大告知范围；二是理赔全程留存递交记录、签收凭证、聊天记录、系统截图，锁定保险公司审核节点；三是遭遇保险公司拖延理赔、单方撤案、超期拒赔时，可直接主张其解除权灭失、行为构成弃权，依法起诉维权。