君审保险律师
案件背景：重症肺炎身故后的拒赔争议
2023年，绥化市民张先生为其儿子小张（化名）在学校统一投保了学生平安保险。2024年，小张因高热、呼吸困难入院，诊断为“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征”，虽经全力抢救，仍因呼吸循环衰竭死亡。医院同时发现小张患有“房间隔缺损（先天性心脏病）”，但此前从未出现过症状。
张先生向保险公司申请理赔。保险公司调查后，以“被保险人患有先天性心脏畸形”为由，援引免责条款，拒绝赔付。
争议焦点：先天性心脏病免责条款是否适用于本次身故？
保险公司的立场：保险公司主张，小张患有先天性心脏病，属于合同免责范围，因此拒赔。
君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从近因原则和免责条款效力两个角度进行了驳斥。
第一，近因原则的适用。小张的直接死因是“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征”，而非先天性心脏病。法医学专家意见证明，房间隔缺损若无明显血流动力学异常，一般不会直接导致死亡。本次死亡是由后天感染所致，与先天性心脏病无直接因果关系。根据近因原则，应当认定肺炎是死亡的近因，属于保险责任范围。
第二，先天性畸形免责条款的提示说明义务。学平险作为集体投保产品，投保人仅收到“致家长的一封信”，未获得完整保险合同条款。保险公司未就“先天性畸形”的概念、范围及法律后果向投保人进行明确说明，该免责条款对投保人不发生法律效力。
第三，免责条款不得扩张解释。即使小张患有房间隔缺损，但该畸形并未导致其死亡，保险公司不能以“存在先天性畸形”为由，将所有死亡原因均排除在保障之外。
法院审理与判决
绥化市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，小张的直接死因为重症肺炎，与先天性心脏病之间无直接因果关系。保险公司以“存在先天性畸形”为由拒赔，不符合近因原则。同时，保险公司未就先天性畸形免责条款履行明确的提示说明义务，该条款对投保人不发生法律效力。最终，法院判决保险公司向张先生支付学平险身故保险金15万元。