君审保险律师
案件背景：确诊胰腺假乳头瘤后的理赔困境
2020年，徐州市民刘女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，刘女士因上腹部不适就医，经CT及术后病理检查，被确诊为“胰腺实性假乳头状瘤”。该肿瘤虽被WHO归为低度恶性潜能肿瘤，但具有复发和转移风险，刘女士接受了胰十二指肠切除术（Whipple手术），这是一种大型腹部手术。
确诊后，刘女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。保险公司认为，胰腺假乳头瘤不属于合同约定的“恶性肿瘤”，因为其病理分类为“交界性肿瘤”，不符合ICD-10中C00-C97的编码范围。
争议焦点：胰腺假乳头瘤是否属于重疾险保障范围？
本案的核心争议在于：胰腺假乳头瘤虽在病理分类上属于交界性肿瘤，但其低度恶性潜能和大型根治性手术是否符合重疾险的保障目的？
保险公司的立场：保险公司坚持ICD编码的机械适用，认为只有编码在C00-C97范围内的疾病才属于恶性肿瘤，而胰腺假乳头瘤的编码为D37-D48，属于“动态未定或动态未知的肿瘤”，不属于保障范围。
君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥。
第一，论证疾病的实质严重性。团队向法庭提交了《WHO胰腺肿瘤分类》及肿瘤外科专家意见，证明胰腺假乳头状瘤虽被归为低度恶性潜能，但其具有明确的复发和转移风险，WHO分类中明确指出该肿瘤“可以发生局部复发和远处转移”。刘女士接受的胰十二指肠切除术（Whipple手术）是胰腺外科最大的手术之一，其手术风险、创伤程度和术后恢复期与胰腺癌患者无异。
第二，不利解释原则的适用。根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当合同条款对“恶性肿瘤”的界定与复杂的医学实践出现模糊地带时，应当作出有利于被保险人的解释。
第三，合同目的解释。重疾险的核心保障是疾病本身的严重程度和治疗方式的重大性。刘女士所患疾病需接受大型根治性手术，其治疗强度和经济负担与恶性肿瘤完全一致，完全符合重疾险的保障目的。
法院审理与判决
徐州市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，胰腺假乳头瘤虽在病理分类上存在争议，但其低度恶性潜能和患者接受的大型根治性手术，实质上符合重大疾病保险的保障目的。保险公司以“不属于恶性肿瘤”为由拒赔，属于对合同条款的不当限缩。最终，法院判决保险公司向刘女士支付重大疾病保险金15万元。