君审保险律师
案件背景：确诊回盲部癌后的拒赔风波
2020年，济南市民孙先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，孙先生因右下腹疼痛、便血就医，经肠镜及病理检查，被确诊为“回盲部恶性肿瘤”，并接受了右半结肠切除术。
确诊后，孙先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，孙先生在投保前一年的体检报告中，曾有“肺微小结节，建议随访”的记录。保险公司认为，孙先生在投保时未如实告知肺结节这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：肺结节与回盲部恶性肿瘤是否存在直接因果关系？
本案的核心争议在于：孙先生投保前的肺结节，与本次确诊的回盲部恶性肿瘤之间是否存在直接的、必然的因果关系？
保险公司的立场：保险公司主张，肺结节是恶性肿瘤的重要风险因素，属于影响承保决定的重要健康信息。孙先生未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
第一，询问告知原则的适用。根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我国保险立法采取的是“询问告知”模式，投保人无需主动告知所有健康信息，仅需对保险公司的明确询问进行如实回答。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为概括性询问，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“肺结节”向孙先生进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。
第二，因果关系是本案的突破口。肺结节位于肺部，回盲部肿瘤位于肠道，二者分属不同器官系统，在解剖位置上毫无关联。我们向法庭提交了肿瘤科专家意见和医学文献，证明肺癌可发生回盲部转移，但肺结节不等于肺癌。如果肺结节是原发性肺癌，其发生回盲部转移通常意味着病程已进入晚期，患者生存期极短；而孙先生确诊的回盲部恶性肿瘤经病理证实为原发性肠道肿瘤，与肺结节无关。保险公司未能提供任何证据证明未告知的肺结节与回盲部恶性肿瘤之间存在直接的、必然的因果关系，根据《保险法》第十六条的规定精神，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。
第三，不可抗辩条款的适用。保险合同成立于2020年，至2024年孙先生申请理赔时已超过四年，远超法律规定的两年不可抗辩期。根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险公司在收取多年保费后、被保险人出险时才以投保时的微小疏漏为由解除合同，有违保险合同的长期稳定性原则。
第四，既往症免责条款的提示说明义务。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们审查投保材料后发现，保险合同中的“既往症免责条款”虽以加粗形式存在，但投保过程中未就“既往症”的具体含义及法律后果向孙先生作出常人能够理解的解释说明，该免责条款对孙先生不发生法律效力。
第五，结节的性质认定。我们向法庭提交了影像科专家意见，证明肺微小结节在人群中极为常见，绝大多数为良性。孙先生投保前的结节仅为影像学描述，并非确诊疾病，且结节并非必然发展为恶性肿瘤。作为普通投保人，孙先生难以认识到这一发现需要作为重大健康问题向保险公司申报，其未告知行为不构成“故意”或“重大过失”。
法院审理与判决
山东省济南市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“肺结节”向孙先生进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。
其次，保险公司未能提供充分证据证明孙先生未告知的肺结节与本次发生的回盲部恶性肿瘤之间存在直接的、必然的因果关系。肺结节与回盲部恶性肿瘤分属不同器官系统，二者之间不存在医学上的直接关联。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。
再次，保险合同成立于2020年，至保险公司作出解除决定时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。
最终，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向孙先生支付重大疾病保险金33万元。