君审保险律师
案件背景：“渐冻症”确诊后的理赔困境
2020年，泰兴市民陈先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。保险合同将“严重运动神经元病”列为保障病种，但要求满足“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或以上”的条件。
2023年，陈先生因进行性肌无力、肌肉萎缩、言语不清就医，经神经内科专家会诊及肌电图检查，被确诊为“肌萎缩侧索硬化症（ALS）”，即俗称的“渐冻症”。这是一种进行性神经系统退行性疾病，患者会逐渐丧失运动能力，最终因呼吸衰竭死亡。确诊时，陈先生已出现明显的肢体无力和吞咽困难，但尚未完全丧失全部日常生活能力。
确诊后，陈先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款，严重运动神经元病的理赔必须满足“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或以上”的条件。陈先生虽然确诊ALS，但尚未达到“完全丧失”的标准，因此“未达重疾标准”。
争议焦点：功能性标准是否应机械适用于不可逆进展性疾病？
本案的核心争议在于：对于肌萎缩侧索硬化症（ALS）这种进行性、不可逆、最终必然导致完全失能的神经系统退行性疾病，保险合同设定的功能性障碍标准是否应机械适用？
保险公司的立场：保险公司坚称，合同条款是双方意思自治的体现，理赔必须严格依据条款的文字表述。既然合同明确将理赔条件设定为“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或以上”，那么未达到该标准的，就不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥。
第一，揭示ALS的疾病本质与不可逆性。团队向法庭提交了神经内科专家意见和权威医学文献，证明肌萎缩侧索硬化症（ALS）是世界卫生组织认定的五大绝症之一，平均生存期仅3至5年。该疾病呈进行性发展，从出现症状到完全失能是一个渐进过程，但患者一经确诊即被判处“死刑”——疾病本身的致命性和不可逆性，决定了其严重程度远超许多合同列举的终末期疾病。从医学本质上讲，ALS是一种“确诊即重疾”的疾病。
第二，论证条款设置的“二次限定”属于变相免责条款。团队指出，保险合同已将“严重运动神经元病”列为保障病种，在此基础上又附加“自主生活能力完全丧失”的条件，实质上是限缩了保险责任范围。这种在一般医学诊断标准之外附加额外条件，导致理赔范围被显著限缩的做法，在司法实践中已被多地法院认定为免责条款。根据《保险法》第十七条，保险公司未就该附加条件向投保人履行提示说明义务的，该条款不发生法律效力。
第三，引入“合理期待原则”进行核心论证。团队主张，一位理性的投保人购买重疾险，其合理期待是当罹患肌萎缩侧索硬化症这样公认的绝症时能够获得保障。保险公司的解释，实际上是将一种确诊即致命的绝症通过格式条款排除在赔付之外，严重违背了投保人的合理期待。
第四，援引相关法律规定。根据《健康保险管理办法》规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术发展趋势。保险公司机械适用功能性指标标准，与ALS的疾病本质和临床诊断标准相悖。
第五，从疾病的临床严重性论证。ALS的致命性不在于某一天的“完全失能”，而在于其不可逆的进行性发展和必然的致命结局。等待患者达到“完全丧失自主生活能力”才予赔付，不仅忽视了疾病的早期干预需求，也违背了保险经济补偿的初衷。
法院审理与判决
泰兴市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，肌萎缩侧索硬化症（ALS）是世界卫生组织认定的五大绝症之一，其确诊即意味着进行性、不可逆的神经系统退行性改变，最终必然导致完全失能直至死亡。保险公司以“未达到完全丧失自主生活能力标准”为由拒赔，与该疾病的临床特征和致命本质严重不符，属于对合同条款的不当限缩。
法院同时指出，保险合同设置的“自主生活能力完全丧失”标准，在适用于ALS这类确诊即绝症的疾病时，实质上构成了免除保险人责任的条款。保险公司未能证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款对陈先生不发生法律效力。
最终，法院判决保险公司向陈先生支付重大疾病保险金7.5万元。