君审律所近期在河北省石家庄市代理的一起案件中，成功帮助一位肝衰竭患者推翻保险公司以“未如实告知”为由的拒赔决定，获赔医疗保险金12万元。
案件背景：确诊肝衰竭后的拒赔风波
2022年，石家庄市民刘先生（化名）为自己投保了一份百万医疗险。2024年，刘先生因严重乏力、黄疸就医，经全面检查后被确诊为“肝衰竭”，需住院治疗。住院期间累计医疗费用12万元。
出院后，刘先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，刘先生在投保前一年的一份体检报告中，曾有“脂肪肝”的记录。保险公司认为，刘先生在投保时未如实告知这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：脂肪肝是否属于必须告知的重要健康信息？
本案的核心争议在于：刘先生投保前的脂肪肝，是否属于必须告知的重要健康信息？其未告知行为是否构成故意或重大过失？
保险公司的立场：保险公司主张，脂肪肝是肝脏疾病的重要风险因素，属于影响承保决定的重要健康信息。刘先生未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
- 询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我国保险立法采取的是“询问告知”模式，投保人无需主动告知所有健康信息，仅需对保险公司的明确询问进行如实回答。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有肝脏疾病”，而脂肪肝作为一种常见的非传染性肝病，是否属于必须告知的“肝脏疾病”存在争议。更重要的是，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“脂肪肝”向刘先生进行了明确询问。
- 既往症免责条款的提示说明义务：根据郑州上街区法院的一起类似案例，保险合同中的“既往症免责条款”属于对保险人责任免除的规定，保险公司应对保险条款中免责事由以常人能够理解的方式尽到提示和明确说明义务。我们审查投保材料后发现，刘先生为线上投保，投保单中并未对既往症及责任免除内容进行提示或明确说明，虽对该约定内容加黑加粗，但条款全文加黑加粗内容繁多，投保人无法有效注意责任免除的约定。保险公司未能提供证据证明其就免责内容向投保人进行了提示或明确说明，因此不能据此免责。
- 因果关系的缺失：更重要的是，保险公司未能证明刘先生未告知的脂肪肝与本次发生的肝衰竭之间存在直接的、必然的因果关系。刘先生本次治疗的是肝衰竭，其既往症脂肪肝与本次治疗病症之间并不存在法律上的因果关系，相互间不存在“严重影响”。根据兴庆区法院的判例，保险公司主张被保险人患有既往症，需证明该既往症与本次医疗支出之间存在直接关联。
- 互联网投保的特殊要求：根据鹿邑县法院的判例，对于通过互联网等信息网络订立的电子合同，提供格式条款的一方仅以采取了设置勾选、弹窗等方式为由主张其已经履行提示义务的，人民法院不予支持。本案投保流程中，投保人无需点击阅读免责条款、格式条款，也无需翻阅健康告知页面，直接能够点击投保缴费，由此应认定保险人没有尽到保险法规定的明确说明义务。
法院审理与判决
石家庄市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“脂肪肝”向刘先生进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。
其次，保险合同中的“既往症免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第十七条规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务。刘先生为线上投保，投保流程中未强制要求阅读免责条款，保险公司未尽到提示说明义务，该条款对刘先生不发生法律效力。
再次，保险公司主张刘先生未告知的脂肪肝与本次发生的肝衰竭存在关联，但未能提供充分证据证明二者之间的直接因果关系。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。
综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向刘先生支付医疗保险金12万元。
