君审律所近期在安徽省宣城市代理的一起案件中，成功帮助一位甲状腺癌患者推翻保险公司的拒赔决定，不仅获赔重大疾病保险金，还争取到保费豁免，总计13万元。
案件背景：确诊甲状腺癌后的拒赔风波
2020年，宣城市民王女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险，附加投保人豁免保费条款。2024年，王女士体检发现甲状腺结节，经穿刺活检确诊为“甲状腺乳头状癌TNMⅠ期”，并接受了甲状腺切除手术。
确诊后，王女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，王女士在2019年（投保前一年）的一份体检报告中，曾有“甲状腺结节（TI-RADS 2级）”的记录。保险公司认为，王女士在投保时未如实告知这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：未告知甲状腺结节是否构成故意隐瞒？
本案的核心争议在于：王女士投保前的甲状腺结节，是否属于必须告知的重要健康信息？其未告知行为是否构成故意或重大过失？
保险公司的立场：保险公司主张，甲状腺结节是甲状腺癌的重要风险因素，属于影响承保决定的重要健康信息。王女士未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
- 询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条规定：“订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”这确立了我国保险立法采取的是“询问告知”模式，投保人无需主动告知所有健康信息，仅需对保险公司的明确询问进行如实回答。
我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有甲状腺疾病”，而TI-RADS 2级结节属于“良性发现”，并非明确诊断的“疾病”。根据安徽合肥中院的一起类似判例，投保人对甲状腺结节的认知属于“拿不准的异常”，在保险公司未进行明确询问的情况下，投保人未告知不构成故意隐瞒。
- 结节的性质认定：我们向法庭提交了内分泌科专家意见，证明TI-RADS 2级结节属于“良性发现”，恶性风险极低，通常仅需常规随访，无需特殊处理。作为普通投保人，王女士难以认识到这一发现需要作为重大健康问题向保险公司申报。
- 不可抗辩条款的适用：保险合同成立于2020年，至2024年王女士申请理赔时已超过四年，远超法律规定的两年不可抗辩期。根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
- 因果关系的缺失：保险公司未能提供证据证明未告知的甲状腺结节与本次发生的甲状腺癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据武汉中院2024年的一起判决，如果未告知的异常与理赔疾病无直接相关（如未告知甲状腺结节，触发理赔的是白血病），可以通过法院诉讼来争取理赔。
法院审理与判决
宣城市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“甲状腺结节”向王女士进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。
其次，王女士投保前的甲状腺结节为TI-RADS 2级，属于良性发现。作为不具有专业医学知识的普通公众，其难以预判结节的潜在风险，在投保时未主动告知不构成故意或重大过失。
再次，保险合同成立于2020年，至保险公司作出解除决定时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。
最后，王女士确诊甲状腺癌符合合同约定的重大疾病赔付条件，且因确诊重大疾病，符合保费豁免条件。
综上，法院判决：1.保险公司解除合同的行为无效；2.保险公司向王女士支付重大疾病保险金10万元；3.豁免王女士后续全部保费（合计3万元）；总计获赔及豁免金额13万元。
