君审律所近期在广东省汕尾市代理的一起案件中，成功帮助一位肺癌患者推翻保险公司以“未如实告知”为由的拒赔决定，获赔医疗保险金4万元。
案件背景：确诊肺癌后的拒赔通知
2022年，汕尾市民陈先生（化名）为自己投保了一份百万医疗险。2024年，陈先生因持续咳嗽、胸痛就医，经CT及病理检查，被确诊为“左肺腺癌”。确诊后，陈先生接受了手术治疗及后续化疗，累计医疗费用4万元。
出院后，陈先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，陈先生在2021年（投保前一年）的一份体检报告中，曾有“肺微小结节，建议随访”的记录。保险公司认为，陈先生在投保时未如实告知这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：未告知肺结节是否构成故意隐瞒？
本案的核心争议在于：陈先生投保前的肺结节，是否属于必须告知的重要健康信息？其未告知行为是否构成故意或重大过失？
保险公司的立场：保险公司主张，肺结节是肺癌的重要风险因素，属于影响承保决定的重要健康信息。陈先生未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们援引了临湘市人民法院的一起典型案例，该案明确认定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为概括性询问，保险公司未能提供证据证明其曾就“肺结节”向陈先生进行明确询问。
结节的性质认定：我们向法庭提交了医学专家意见，证明肺微小结节在人群中极为常见，绝大多数为良性。陈先生投保前的结节仅为影像学描述，并非确诊疾病，且结节并非必然发展为恶性肿瘤。根据天门市人民法院的一起类似判例，普通公众缺乏专业医学知识，难以预判结节的潜在风险，其在投保时选择“无异常情况”并不构成对病史的隐瞒。
因果关系的缺失：保险公司未能提供证据证明陈先生投保前的肺结节与本次确诊的肺癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据仙桃市人民法院的案例观点，体检结论不等于重大疾病，只有投保人明知存在重大疾病，故意隐瞒或者因重大过失未予告知，才可认定投保人未履行如实告知义务。陈先生的结节仅为体检发现，并非确诊疾病，其未告知行为不构成重大过失。
不可抗辩条款的适用：保险合同成立于2022年，至2024年陈先生申请理赔时已超过两年不可抗辩期。根据《保险法》第十六条，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。保险公司在收取多年保费后、被保险人出险时才以投保时的未告知为由解除合同，有违公平原则。
法院审理与判决
汕尾市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“肺结节”向陈先生进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。
其次，陈先生投保前的肺结节仅为影像学描述，并非确诊疾病。作为不具有专业医学知识的普通公众，其难以预判结节的潜在风险，在投保时未主动告知不构成故意或重大过失。
再次，保险公司未能提供证据证明未告知的肺结节与本次发生的肺癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据《保险法司法解释二》第八条，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。
综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向陈先生支付医疗保险金4万元。
