一型糖尿病是一种自身免疫性疾病，患者需要终身依赖外源性胰岛素维持生命。然而，当患儿因年龄尚小、病程较短，尚未出现合同约定的并发症时，保险公司往往以“未达重疾标准”为由拒绝赔付。君审律所近期在福建省泉州市代理的一起案件中，成功帮助一位一型糖尿病患儿推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金32万元。
案件背景：八岁患儿的理赔困境
2020年，泉州市民陈先生为其年仅5岁的儿子小宝（化名）投保了一份终身重大疾病保险。2024年，小宝因多饮、多尿、体重下降就医，经全面检查后被确诊为“一型糖尿病（胰岛素依赖型）”。医生告知，这是一种自身免疫性疾病，患者的胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏，需要终身依赖外源性胰岛素治疗，且必须严格控制血糖以避免并发症。
确诊后，陈先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款中对“严重一型糖尿病”的定义，除确诊依赖外源性胰岛素维持生命外，还必须满足以下至少一项条件：（1）并发增殖性视网膜病变；（2）并发心脏病变并须植入心脏起搏器；（3）至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除。小宝虽然确诊一型糖尿病，但显然不符合这些并发症条件，因此“未达重疾标准”。
争议焦点：并发症条款是否构成不合理的免责条款？
本案的核心争议在于：保险合同将“严重一型糖尿病”的理赔限定于已出现特定严重并发症的情形，这种限定对于儿童患者是否具有法律效力？
保险公司的立场：保险公司坚称，合同条款是双方意思自治的体现，理赔必须严格依据条款的文字表述。既然合同明确将理赔条件设定为“确诊+特定并发症”，那么未满足全部条件的，就不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从医学与法律两个维度展开了深入论证：
医学上的不可能性：我们向法庭提交了《中国1型糖尿病诊治指南》等权威医学文献，并咨询了儿科内分泌专家。专家明确指出，合同附加的并发症（如增殖性视网膜病变、心脏病变需植入起搏器、脚趾坏疽）多见于中老年糖尿病患者，通常需要数十年病程才会出现。对于年仅8岁的小宝来说，这些并发症在其年龄段不可能出现。将患儿几乎不可能达到的条件作为理赔前提，实质上等于将儿童一型糖尿病排除在保障范围之外。
免责条款的性质认定：我们指出，保险合同已将“一型糖尿病”列为保障病种，在此基础上又附加“需出现特定并发症”的条件，实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，这类“免除保险人依法应承担的义务”或“排除投保人、被保险人依法享有的权利”的格式条款，可能被认定为无效。
提示说明义务未履行：根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们审查投保材料后发现，该并发症条款并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向陈先生解释这一条件的医学含义及其对儿童患者的实际影响。
合理期待原则的适用：我们向法庭强调，一位理性的投保人为孩子购买重疾险，其合理期待是当孩子不幸患上像一型糖尿病这样需要终身依赖胰岛素治疗的严重疾病时，能够获得保障。保险公司的解释，实际上是将一种公认的重疾通过技术性条款排除在赔付之外，损害了被保险人的合理期待。
法院审理与判决
泉州市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同将“严重一型糖尿病”的理赔限定于需满足特定并发症条件的条款，在适用于儿童患者时，构成了对保险责任的不当限缩。这些并发症在儿童年龄段不可能出现，导致儿童患者被实质性地排除在保障范围之外。
其次，根据《保险法》第十七条的规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该并发症条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对陈先生不发生法律效力。
最后，小宝确诊一型糖尿病，需要终身依赖外源性胰岛素治疗，其疾病严重程度和对生活的影响已符合重大疾病保险的保障目的。
综上，法院判决保险公司向小宝支付重大疾病保险金32万元。
