“交界性肿瘤”在医学上介于良恶性之间，在保险理赔中常常成为争议的焦点。当一份重大疾病保险合同对“恶性肿瘤”的定义采取列举式表述，而交界性肿瘤既未被明确纳入也未明确排除时，被保险人该如何维权？君审律所在河北省大厂回族自治县代理的一起案件中，成功帮助一位卵巢交界性肿瘤患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金39万元。
案件背景：交界性肿瘤的理赔争议
2019年，大厂回族自治县居民张女士（化名）在某保险公司投保了一份重大疾病保险。2022年，张女士因腹痛就医，经全面检查及术后病理，被确诊为“卵巢交界性浆液性肿瘤IA期”，并接受了右侧附件切除术等手术治疗。
确诊后，张女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。理由是，保险合同对“恶性肿瘤”的定义需符合ICD-10编码C00-C97范畴，而卵巢交界性肿瘤的ICD-10编码为D39.1，属于“动态未定性肿瘤”，不符合合同约定的恶性肿瘤范畴，因此“不属于保险责任”。
争议焦点：交界性肿瘤是否应认定为恶性肿瘤？
本案的核心争议在于：当保险合同未明确将交界性肿瘤纳入或排除在“恶性肿瘤”之外时，被保险人确诊交界性肿瘤能否获得重疾理赔？
保险公司的立场：保险公司坚持ICD编码的机械适用，认为只有编码在C00-C97范围内的疾病才属于恶性肿瘤，而交界性肿瘤的D39.1编码明确不在其列，因此不属于保障范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
- 合同条款的模糊性：我们指出，保险合同对“恶性肿瘤”采取概念性解释加排除的方式进行了释义，既未明确交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，亦未将其列明在排除范围。这种模糊表述为争议埋下了伏笔。
- 医学上的实质严重性：我们向法庭提交了《WHO妇科肿瘤分类》及专家意见，证明交界性肿瘤具有潜在恶性生物学行为，部分病例可进展为浸润癌。其治疗方式与恶性肿瘤一致，需手术切除甚至化疗，对患者造成的健康威胁和经济负担不亚于某些低度恶性肿瘤，完全符合重疾险的保障目的。
- 不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险公司将恶性肿瘤限定为ICD-10的C00-C97编码，但投保人作为普通消费者，无从知晓这一技术性划分。当合同条款存在两种以上解释时，应作有利于被保险人的解释。
- 司法实践的支持：我们向法庭提交了多地法院将交界性肿瘤认定为恶性肿瘤的判例，包括重庆綦江法院、天津法院等同类胜诉案例，证明司法实践倾向于扩大解释“恶性肿瘤”以保障患者权益。
法院审理与判决
大厂回族自治县人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，保险合同对“恶性肿瘤”的释义未明确排除交界性肿瘤，而交界性肿瘤在临床上的恶性生物学行为及治疗方式与恶性肿瘤高度相似。根据《保险法》第三十条的规定，对合同条款有争议时应作有利于被保险人的解释。
法院同时指出，保险公司未能提供证据证明其在订立保险合同时就“恶性肿瘤”的范畴、交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的差别等内容向投保人进行了解释说明。
最终，法院认定卵巢交界性肿瘤属于双方约定的重大疾病“恶性肿瘤”范畴，判决保险公司向张女士支付重大疾病保险金39万元。
