“投保前体检报告上的一个小结节，能成为保险公司拒赔的正当理由吗？”这是许多乳腺癌患者遭遇理赔困境时的共同疑问。君审律所在安徽省怀宁市代理的一起案件中，成功帮助一位乳腺癌患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金20万元。此案再次印证：即使存在未告知情形，保险公司也不能滥用“未如实告知”条款规避赔付责任。
案件背景：确诊后的拒赔风波
2019年6月，怀宁市民王女士（化名）在某保险公司投保了一份重大疾病保险。2024年2月，王女士因发现乳房肿块就医，经穿刺活检确诊为“右乳腺浸润性癌”。确诊后，王女士接受了手术治疗，并随即向保险公司申请理赔。
保险公司的理赔调查人员调取了王女士近年的体检记录，发现其在2018年（投保前一年）的一份体检报告中，有“右乳结节（BI-RADS 2级）”的记录。据此，保险公司出具了《拒赔通知书》，理由是：王女士投保时未如实告知乳腺结节病史，违反了如实告知义务，保险公司决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：两年不可抗辩条款的适用
本案的核心争议点与茂名案件不同，更多集中在“两年不可抗辩条款”的适用问题上。
保险公司的立场：保险公司主张，乳腺结节是乳腺癌的重要风险因素，王女士未告知这一情况，影响了保险公司的承保决定。根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
- 不可抗辩条款的刚性适用：《保险法》第十六条第三款明确规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，保险合同成立于2019年6月，至2024年2月王女士申请理赔时，已超过四年之久，远远超出了法律规定的两年不可抗辩期。即使王女士在投保时存在未告知情形，保险公司在合同成立两年后也已依法丧失解除权。
- 故意与重大过失的区分：我们向法庭说明，王女士未告知2018年的乳腺结节，属于一般过失而非故意隐瞒。2018年的结节为BI-RADS 2级，属于“良性发现”，医生当时建议“常规随访”。作为普通投保人，王女士很难认识到这一发现需要作为重大健康问题向保险公司申报。
- 询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条第一款，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问为“您是否目前或过去患有乳腺疾病”，这一询问的表述是否足以让普通投保人理解需要告知2级结节，存在争议。
法院审理与判决
怀宁市人民法院经审理后，采纳了君审律所的核心代理意见。法院明确指出：
首先，根据《保险法》第十六条的“不可抗辩条款”，保险合同成立于2019年6月，至保险公司作出解除决定时已超过四年，保险公司依法不得解除合同。
其次，保险公司未能提供证据证明王女士存在“故意”不履行告知义务的情形。投保前体检发现的BI-RADS 2级结节，医学上属于良性发现，作为普通投保人难以意识到其“重要性”。
最后，从公平原则出发，保险公司在收取多年保费后、被保险人出险时才以投保时的轻微疏漏为由解除合同，有违保险合同的最大诚信原则。
因此，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向王女士支付重大疾病保险金20万元。
