在保险理赔纠纷中，先天性疾病免责及疾病严重程度认定往往是争议高发点。近期，君审律所代理一起重疾险理赔案件，被保险人因海绵状血管瘤引发癫痫，保险公司以“所患疾病为先天性疾病”及“严重癫痫未达合同约定标准”为由拒绝赔付。君审律所凭借专业的法律分析与扎实的证据梳理，在广东省揭阳市法院的审理中成功为当事人争取权益，最终获赔100万元保险金，切实维护了保险消费者的合法权益。

案件始于2022年，投保人陈先生（化名）为其家人投保了一份终身重疾险，投保时已按健康告知要求如实披露被保险人过往身体状况，保险公司经审核后同意承保，保险合同顺利生效并度过等待期。2024年，被保险人突发肢体抽搐、意识障碍等症状，紧急送医后经影像学检查及临床诊断，确诊为颅内海绵状血管瘤，并伴随癫痫发作。为控制病情，被保险人接受了手术治疗及后续抗癫痫药物治疗，累计产生高额医疗费用，家庭经济压力剧增。

术后，陈先生向保险公司提交理赔申请，却收到了拒赔通知书。保险公司认为，海绵状血管瘤属于先天性静脉畸形，依据保险合同中“先天性疾病免责”条款，不应承担赔付责任；同时，保险公司主张被保险人的癫痫发作频率及严重程度未达到合同约定的“严重癫痫”赔付标准，进一步拒绝理赔。面对这一结果，陈先生多次与保险公司沟通协商，但均未能达成一致。在绝望之际，陈先生通过亲友推荐联系到君审律所，希望借助专业法律力量维护自身权益。

君审律所接到委托后，立即组建专项律师团队介入案件。团队律师首先对保险合同条款、医疗诊断资料及理赔沟通记录进行全面梳理，明确案件核心争议焦点：一是海绵状血管瘤是否属于保险合同约定的免责范围；二是被保险人的癫痫症状是否达到重疾险赔付标准；三是保险公司是否已就免责条款履行充分提示说明义务。

针对第一个争议点，律师团队结合医学常识与法律规定展开深入分析。根据医学定义，海绵状血管瘤是一种先天性静脉畸形，由小静脉和脂肪组织构成，但其症状往往在成年后才逐渐显现或加重 。律师指出，保险合同中的先天性疾病免责条款，需明确区分“先天性疾病”与“先天性疾病引发的后天症状”。本案中，被保险人虽患有先天性海绵状血管瘤，但保险事故的发生是因血管瘤压迫脑组织引发癫痫并需要手术治疗，属于后天出现的疾病症状及治疗需求，并非单纯的先天性疾病本身。同时，律师核查发现，保险公司在投保时未就“先天性疾病”的具体范围、认定标准及免责后果向投保人作出明确解释说明，仅以格式条款形式罗列免责内容，未履行《保险法》规定的提示说明义务，该免责条款依法不应产生效力。

关于癫痫严重程度认定问题，律师团队调取了被保险人的完整病历资料，包括手术记录、脑电图报告、用药清单及复诊记录，证实被保险人癫痫发作已对神经系统造成实质性损伤，且发作频率、持续时间及治疗难度均符合医学上对严重癫痫的诊断标准。同时，律师指出，保险公司自行制定的“严重癫痫”赔付标准过于严苛，超出常人理解范围，且未在投保时向投保人充分说明该标准的具体内容，属于加重投保人责任、排除投保人主要权利的格式条款，应认定为无效。

在诉讼准备阶段，君审律所律师进一步收集相关证据，包括保险投保流程记录、保险公司客服沟通录音、医学专家出具的专业意见等，形成完整的证据链。庭审中，律师围绕争议焦点展开激烈辩论，清晰阐述法律观点，并举证证明保险公司拒赔理由不成立。律师强调，保险合同应遵循最大诚信原则，保险公司不得滥用格式条款规避赔付责任，对于免责条款及特殊赔付标准，必须履行明确提示说明义务，否则不能以此对抗投保人。同时，结合本案医疗证据，充分论证被保险人的病情及治疗情况已满足重疾险赔付条件，保险公司应依法承担赔付责任。

广东省揭阳市法院经审理后，采纳了君审律所的代理意见，认为保险公司未能举证证明已就免责条款及癫痫赔付标准履行充分提示说明义务，相关格式条款不产生法律效力；同时，被保险人的病情及治疗情况符合重疾险约定的赔付条件，保险公司拒赔理由缺乏事实与法律依据。最终，法院判决保险公司向陈先生支付保险金100万元。判决生效后，保险公司如期履行赔付义务，陈先生的家庭经济压力得以缓解，对君审律所的专业服务表示高度认可。

君审律所提醒，海绵状血管瘤等先天性疾病引发的保险理赔纠纷频发，投保人在投保时应仔细阅读保险条款，对健康告知事项如实说明，同时要求保险公司明确解释免责条款及赔付标准。若遭遇保险公司以先天性疾病、疾病严重程度不达标等理由拒赔，切勿盲目协商，应及时委托专业律师介入，通过法律途径梳理案件争议点，收集有效证据，维护自身合法权益，让保险真正发挥抵御风险的作用。