被保险人E女士（化名）投保了一份住院医疗保险。合同约定，就医医院范围为“中华人民共和国境内（不含港澳台）合法经营的二级及以上公立医院普通部”。在健康告知环节，E女士对问卷中关于“神经系统疾病（如癫痫、脑炎等）”的询问，勾选了“否”。
一年后，E女士因突发意识丧失、肢体抽搐被送往当地一家以神经学科见长的私立脑科医院就诊，经长程视频脑电图等检查，确诊为“癫痫”，并住院治疗，花费不菲。E女士出院后向保险公司申请医疗费用报销。
保险公司展开调查后，出具了一份包含双重拒赔理由的决定：
理由一（未如实告知）：调查员走访了解到，E女士在投保前约一年，曾有一次在劳累后出现短暂的“头晕、手脚发麻”的情况，当时未就医，但曾向亲友提及。保险公司认为，此情况属于癫痫或神经系统疾病的“前驱症状”或“轻微发作”，E女士在投保时未告知，影响承保决定。
理由二（医院不符）：E女士就诊的医院为私立医院，不符合合同约定的“二级及以上公立医院”要求。
因此，保险公司以E女士未尽如实告知义务为由，决定解除合同，并对本次医疗费用不予赔付。
争议焦点一：投保前的非特异症状，是否构成对“癫痫”的未如实告知？
争议焦点二：在私立专科医院的必要治疗，是否应被完全排除在保障之外？
君审律所律师针对两个独立的拒赔理由，分别制定了清晰有力的反驳策略。
针对“未如实告知”的抗辩：
严格区分“日常不适”与“应告知的疾病症状”：律师指出，健康告知询问的是“是否患有或曾有症状”的“疾病”。E女士投保前出现的“头晕、手脚发麻”，是极为常见的生理或疲劳反应，与焦虑、颈椎问题、低血糖等数十种情况都可能相关。在没有任何就医记录、未经任何医学诊断的情况下，要求投保人将此作为“癫痫症状”告知，是将普通人的身体感受无限上纲为“疾病征兆”，极大地扩大了告知义务范围，不符合“询问告知”的本意。E女士当时及投保时，并未被诊断为任何神经系统疾病，其勾选“否”并无不当。
切断“非特异症状”与“事后确诊”的因果关联：即使该不适与后来的癫痫存在某种潜在联系，保险公司也必须证明，如果当时告知了这个情况，其核保结论将会不同（如拒保或除外）。律师强调，这种孤立、未经诊断的非特异症状，在核保医学中通常不具备决定性价值。保险公司无法证明其因果关系。
针对“医院不符”的抗辩：
探求医院限制条款的根本目的：律师承认合同对医院有约定，但指出其根本目的是为了确保医疗服务的真实性、必要性和费用合理性，防止虚假医疗和过度医疗，而非绝对排斥所有私立医院。
论证就诊选择的合理性与必要性：E女士所患为“癫痫”，其诊断高度依赖专业的神经电生理检查（如长程视频脑电图）。其选择的私立脑科医院在该领域拥有权威的专家和先进的设备，是该地区癫痫诊疗的中心之一。E女士在该院获得了明确诊断和有效治疗，其医疗行为的真实性、必要性和紧迫性毋庸置疑。所发生的费用也与该疾病的常规治疗费用相符。
主张对格式条款作不利于提供方的解释：当合同条款（必须公立医院）的严格适用，将导致被保险人无法获得必要、合理且真实的医疗救治时，应当结合具体情况，考虑条款适用的合理性。在E女士为治疗特定疾病而选择权威专科医院（无论公私）的情况下，完全拒赔显失公平。根据《保险法》第三十条，应作出有利于被保险人的解释。
诉讼过程与法院判决
在济南市法院的庭审中，君审律所律师分两个战场作战：
对于告知争议：提交证据证明E女士投保前无任何癫痫或神经系统疾病就诊记录；申请神经内科专家说明“头晕、手脚发麻”的普遍性与非特异性；驳斥保险公司的主观推测。
对于医院争议：提交该私立脑科医院的《医疗机构执业许可证》，证明其合法资质与专科实力；提交完整的住院病历、脑电图报告、费用明细，证明诊疗的真实、必要与费用合理；强调癫痫诊疗的专业性。
法院经审理，分别对两个争议作出了认定：
关于未如实告知：法院认为，保险公司主张的E女士投保前“头晕、手脚发麻”情况，缺乏病历证据支持，且症状非特异，不足以认定E女士在投保时已知或应知自己患有癫痫或其他需告知的神经系统疾病。保险公司以此为由解除合同，依据不足。
关于医院范围：法院认为，虽然合同约定限于公立医院，但E女士所就诊的私立脑科医院是合法设立的专科医疗机构，其诊疗行为是针对癫痫这一特定疾病的必要治疗，费用合理。在该情况下，保险公司完全拒赔有关公允。
综合以上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，并应按合同约定，对E女士在本次癫痫住院治疗中产生的合理医疗费用承担保险责任，共计赔付20万元。
