被保险人F先生（化名）投保了一份重疾险。合同条款中关于“冠状动脉粥样硬化性心脏病”（简称“冠心病”）的赔付条件，采用了业界常见但极具争议的“四选三”或“达到特定状态”的表述。在本案合同中，其约定为：“因冠状动脉粥样硬化性心脏病，已经实施了冠状动脉搭桥手术或冠状动脉支架植入术。”该条款意味着，仅确诊冠心病本身并不足以获赔，必须实施了条款中列明的两种特定血管重建手术之一。
后F先生因胸闷、胸痛入院，经冠状动脉造影检查，确诊为“多支血管冠状动脉粥样硬化”，其中一支主要血管狭窄程度超过80%，病情明确且严重。医生综合评估后认为，F先生的血管病变情况适合且首选进行“药物球囊扩张成形术”进行治疗。这是一种较新的介入技术，通过球囊扩张将药物涂布于血管壁，抑制再狭窄，避免了植入永久性金属支架。F先生接受了该手术，术后恢复良好。
然而，当F先生以此向保险公司申请重疾险理赔时，保险公司却发出了拒赔通知。理由直截了当：合同约定的手术方式是“冠状动脉搭桥术”或“支架植入术”。F先生接受的“药物球囊扩张术”虽然也是介入治疗，但并未“植入支架”，因此严格来说不符合合同约定的手术类型，未达到重大疾病保险金的给付条件。
争议焦点：治疗技术的进步，能否成为拒赔的理由？
本案的争议点高度集中且具有时代性：当医学治疗技术已经发展出与合同条款所列术式疗效相当甚至更优、但名称不同的新方法时，保险公司是否仍能机械地以“不符合条款字面描述”为由拒赔？合同条款的滞后性风险应由谁承担？
保险公司坚持严格的文义解释：合同怎么写，就怎么赔。未列明的术式，不予赔付。
君审律所律师则认为，这种解释陷入了形式主义的窠臼，违背了保险合同的根本目的，并从以下几个层面进行了有力抗辩：
探究条款设定的目的与医学本质：律师指出，条款将“冠状动脉搭桥术”和“支架植入术”作为赔付条件，其背后的医学和保险逻辑在于：这两种手术是针对“严重冠心病”的主要且成熟的血管重建治疗方式，标志着患者的病情已严重到必须通过侵入性外科或介入手段来重建血运。因此，条款的核心目的是界定“疾病达到需要重大干预的严重状态”。F先生所患的多支血管严重狭窄，已完全符合“严重冠心病”的医学诊断，且他所接受的“药物球囊扩张术”正是为了达到“血管重建”这一根本治疗目的而采取的、当前主流且先进的介入治疗手段。其治疗的必要性、侵入性及所针对的疾病严重程度，与支架植入术并无二致。
主张对格式条款作有利于被保险人的解释：根据《保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，对“为治疗严重冠心病而实施的主要血管重建手术”这一概念，可以作狭隘理解（仅指条款列明的两种），也可以作符合医学发展的广义理解（包括为达到相同治疗目的的主流侵入性手术）。在存在争议时，应采纳对被保险人有利的后者。
指出条款的滞后性与不公平性：保险合同是长期合同，而医学技术日新月异。要求一份多年前订立的合同精准预测未来所有治疗技术，既不现实，也不公平。如果保险公司利用其制定的、未能及时更新的格式条款，将因医学进步而受益的被保险人排除在保障之外，这实质上是将其产品条款滞后性的风险全部转嫁给了消费者，免除了自身对“严重疾病”这一核心风险的保障责任，显失公平。
强调F先生病情的严重性：律师提交了完整的病历和造影报告，证明F先生的冠状动脉病变是客观、严重的，其接受的手术是必要且重大的。拒赔决定使得“重疾险”在真正面临严重心脏疾病时未能发挥作用，与其购买保险的初衷背道而驰。
诉讼过程与法院判决
在合肥市法院的庭审中，君审律所律师除了提交常规的保险合同、病历、诊断证明外，还特意准备了心血管介入治疗领域的医学资料，向法庭说明“药物球囊扩张术”与“支架植入术”在治疗严重冠心病方面的同等地位和临床应用现状。律师强调，保险保障的是疾病风险，而非特定的、可能过时的治疗方式代码。
法院经审理后，认同了律师的代理意见，认为：
被保险人所患冠状动脉粥样硬化性心脏病，病情严重，需进行侵入性血管重建治疗，符合重大疾病的基本特征。
其所接受的“药物球囊扩张成形术”是当前治疗该类疾病的主流且重要的介入手术之一，与合同约定的“支架植入术”在治疗目的、针对的疾病严重程度上具有同一性。
保险合同条款未能随医学发展而更新，在此情况下，对其手术方式的约定应作目的性扩张解释，而非机械的字面解释。保险公司以手术名称不同拒赔，理由不充分。
因此，法院判决保险公司向F先生支付重大疾病保险金7万元。
