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  • 擅长领域:保险理赔

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非霍奇金淋巴瘤,以复效时未如实告知为由拒赔重疾险,君审律所在吉林省白山市法院成功获赔

发布者:君审保险律师律所律师|时间:2025年12月24日|分类:保险理赔 |74人看过

L先生于数年前为自己投保了一份重疾险。在后续的缴费过程中,因个人疏忽,保单一度因未及时缴费而效力中止。后在保险公司的提醒下,L先生申请了保单复效,并按照流程完成了复效健康告知问卷,保单效力得以恢复。

不久后,L先生不幸被确诊为非霍奇金淋巴瘤,这是一种原发于淋巴系统的恶性肿瘤。确诊后,L先生及家人立即向保险公司提交了重疾险理赔申请。然而,保险公司经调查出具了《拒赔通知书》,拒赔理由为:L先生在申请保单复效时,未如实告知其在复效前一段时间内存在的一些体检异常指标(如某些血液指标波动)及门诊就诊记录,该行为严重影响其承保决定,故依据《保险法》第十六条关于如实告知义务的规定,解除合同并拒绝赔付。

争议焦点:复效时的告知义务应如何履行?

本案的争议核心在于:保单复效时,被保险人的如实告知义务范围是什么?保险公司是否因投保人未告知一些轻微、非指向性的体检异常,就获得了合同解除与拒赔的权利?

保险公司主张:复效是订立新契约的过程,投保人必须就保险公司提出的所有询问进行如实告知。L先生未告知相关体检记录,构成不如实告知,且该事项足以影响其决定是否同意复效,因此有权拒赔。

君审律所代理律师在深入研究案情后,提出了以下核心抗辩意见:

  1. “询问告知”而非“无限告知”原则:我国保险法实行的是“询问告知主义”,即投保人仅对保险公司提出的明确、具体的问题负有告知义务。律师审查复效告知问卷发现,其中的问题多为概括性描述。L先生未告知的某些血液指标波动,在医学上具有非特异性,其本身不构成明确的“疾病”或“症状”,且与后来发生的非霍奇金淋巴瘤并无直接医学关联。要求投保人告知所有历史体检异常,实质上加重了其负担,变相成为“无限告知”。
  2. 未告知内容与保险事故之间缺乏因果关系:非霍奇金淋巴瘤的发病与L先生复效前记录的某些轻微指标异常之间,不存在医学上公认的必然因果关系。保险公司未能举证证明,如果其知悉这些指标,就会拒绝复效或附加条件。因此,该“未告知”事项是否真正“足以影响承保决定”存疑。
  3. 对“重大过失”的认定应审慎:即使法院认定L先生存在告知遗漏,也需考量其主观状态。这些零散的、非指向性的体检记录,普通人在无医生明确诊断的情况下,极易忽视其重要性,至多构成一般过失,而非保险公司主张的“因重大过失未履行如实告知义务”。根据《保险法》第十六条,只有在故意或重大过失未告知,且该事项对保险事故有“严重影响”时,保险公司才有权解除合同。

诉讼过程与法院判决

在白山市法院的庭审中,君审律所律师围绕上述焦点,进行了充分的举证与辩论。律师提交了L先生的完整病历、复效申请书、保险条款,并申请了医学专家对相关体检指标与淋巴瘤的关联性出具说明。

法院经审理后,采纳了代理律师的主要意见,认为:

  • 保险公司在复效询问中的问题设置不够具体明确。
  • 现有证据不能证明L先生复效前存在的身体情况与其后确诊的非霍奇金淋巴瘤存在直接关联。
  • 保险公司未能充分证明未告知事项对其承保决定产生了“决定性影响”。

因此,法院认定保险公司以未如实告知为由解除合同并拒赔的依据不足,判决保险公司应向L先生支付重大疾病保险金10万元。

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