我方当事人孙女士于2021年8月投保了一份住院医疗保险。2022年底，她因不规则阴道出血就诊，经诊断性刮宫及病理检查，确诊为“子宫内膜样腺癌Ia期”，随后接受了手术治疗。孙女士向保险公司申请理赔本次住院医疗费用2.4万元。
保险公司调查发现，在孙女士投保前约两年，其门诊病历有一次记录显示主诉“月经量稍多”，医生诊断为“月经失调”，开具了中成药调理，未建议进一步检查。而在投保健康问卷中，对于“是否曾有过异常阴道出血、月经不调或妇科检查异常”的询问，孙女士勾选了“否”。保险公司据此认定，孙女士“未如实告知月经不调病史”，该事项可能影响承保决定，故以未履行如实告知义务为由解除合同，拒绝赔付。
争议焦点
本案的争议焦点在于：投保前一次“月经失调”的普通门诊记录，是否构成足以导致保险公司拒付“子宫内膜癌”医疗费的“未如实告知”？关键在于评估该未告知事项与保险事故之间的关联性。
法理与实务分析
- 《保险法》第十六条中因果关系的核心地位： 该条规定，投保人因重大过失未履行告知义务，只有在未告知事项对“保险事故的发生”有“严重影响”时，保险人才有权解除合同。这是平衡双方利益的关键条款。它要求保险公司不能仅仅因为投保人未告知某个事实就拒赔，还必须证明这个未告知的事实与后来发生的具体疾病有法律上的直接因果联系。在本案中，保险公司必须证明，两年前那次“月经量稍多、月经失调”的普通情况，是导致两年后孙女士罹患“子宫内膜癌”的重要原因。
- “月经失调”的普遍性与“子宫内膜癌”的特异性： “月经失调”是妇科极其常见的症状，其背后原因繁多，绝大多数与功能性内分泌紊乱、压力、饮食等良性疾病有关，与恶性肿瘤并无必然联系。将一次孤立的、未经深入检查的“月经失调”记录，作为拒赔一个明确诊断的“子宫内膜癌”的理由，是将常见症状与特定重疾进行了不合理的强行关联。二者之间缺乏医学上的直接、确定性因果链条。
- 区分“对承保的影响”与“对事故的影响”： 保险公司在抗辩时常混淆这两个概念。即使保险公司能证明若知晓“月经失调”可能影响其核保评估（如要求体检），这也只能说明该事项可能“影响承保决定”。但法律允许解除合同，还需进一步证明该事项“影响保险事故发生”。后者的证明标准更高，需要确凿的医学证据。仅仅存在症状记录，远不足以证明其“严重影响”了癌症的发生。
君审律所代理策略与结果
我们代理孙女士后，将诉讼火力集中于对“因果关系”要件的质疑上：
- 强化医学常识，切断不当关联： 我们向法庭提供妇科医学资料，说明“月经失调”的普遍性与成因复杂性，并明确指出，子宫内膜癌的确诊依赖于子宫内膜的病理检查，与多年前一次原因不明的月经量变化无直接因果关系。
- 要求保险公司承担严格的举证责任： 我们反复强调，根据《保险法》第十六条及“谁主张谁举证”原则，证明“未告知的月经失调对子宫内膜癌的发生有严重影响”的举证责任，完全在保险公司一方。我们当庭要求其提供能够支持这一主张的医学鉴定报告或权威统计数据。保险公司无法提供任何有效证据。
- 论证孙女士主观状态为“重大过失”： 我们承认孙女士确有未告知的疏忽，但主张其主观上属于“重大过失”。对于一个时间久远、症状轻微、医生仅作普通处理的门诊记录，普通人极易遗忘或不认为属于需要严肃申报的“疾病”。法律对于“重大过失”未告知的处理，严格以因果关系为前提，这为孙女士提供了有力的保护。
山东省平度市人民法院经审理，支持了我方的法律观点。法院认为，保险公司虽主张孙女士未如实告知，但其未能提供证据证明该未告知的“月经失调”情况与孙女士后来所患的“子宫内膜癌”之间存在因果关系。因此，保险公司以此为由解除合同并拒绝赔付，缺乏事实与法律依据。判决保险公司向孙女士支付医疗保险金2.4万元。
