我方当事人郑先生，一位中年企业家，于2020年投保了一份保额50万元的重大疾病保险。2022年底，郑先生因突发剧烈胸痛、胸闷入院，经冠状动脉造影等检查，被明确诊断为“不稳定性心绞痛”，其冠脉血管存在严重狭窄，情况危重，医生建议立即进行介入治疗。郑先生接受了冠状动脉支架植入术，术后恢复良好。随后，他依据保险合同向保险公司申请重大疾病保险金赔付。
保险公司受理后展开了深度调查。调查发现，郑先生在投保前约一年，曾因“胸痛、心悸”于当地医院门诊就诊，当时的心电图提示“非特异性ST-T改变”，医生诊断为“胸闷待查”，建议休息观察，未予特殊治疗。在投保健康问卷中，对于“是否曾有过胸痛、心悸或心电图异常”的询问，郑先生勾选了“否”。基于此，保险公司认为郑先生“未如实告知”其既往“胸痛及心电图异常”病史，该事项属于重要事实，直接影响承保决定，故解除保险合同，拒付50万元保险金。
争议焦点
本案的争议焦点高度集中于对《保险法》第十六条的法律适用：郑先生投保前未告知的“胸闷待查、心电图非特异性ST-T改变”这一既往情况，能否在法律上构成拒赔其“不稳定性心绞痛（行冠脉支架术）”这一保险事故的正当理由？核心在于，二者之间是否存在“严重影响”的因果关系。
法理与实务分析
- 《保险法》第十六条的精确解构：因果关系是“命门”该条规定，投保人因重大过失未履行告知义务，只有在未告知事项对“保险事故的发生”有“严重影响”时，保险人才有权解除合同。这里构建了一个严格的因果链条：未告知事项A → 导致或严重影响 → 保险事故B的发生。保险公司欲拒赔，必须证明A是导致B发生的重要原因。在本案中，保险公司必须证明，一年前那次未明确诊断、未经治疗的“胸闷待查”及其非特异性心电图改变，是导致两年后郑先生罹患严重“不稳定性心绞痛”并需植入支架的直接、决定性原因。
- 医学上的不确定性与法律推定的界限一年前的“胸闷待查”和“非特异性ST-T改变”在医学上含义模糊，可能由心脏神经官能症、肋间神经痛、甚至过度疲劳等多种非器质性原因引起，与典型的冠心病心绞痛存在本质区别。将一次性质不明、已缓解的轻微症状，武断地推定为两年后严重冠心病的“前兆”或“原因”，缺乏医学证据支持。保险公司进行的是一种缺乏根据的“有罪推定”。
- 区分“可能的风险因素”与“法律上的近因”从最宽泛的医学角度看，任何胸闷症状都可能与心脏有关。但法律上的因果关系要求是直接的、决定性的。保险公司无法提供任何证据证明，如果当时郑先生告知了此情况，其“不稳定性心绞痛”就一定不会发生，或者发生的概率会因此显著改变。未告知行为与保险事故之间的因果链条过于遥远和脆弱，无法满足法律要求的“严重影响”标准。
君审律所代理策略与结果
我们代理郑先生后，制定了“釜底抽薪”的诉讼策略，将全部火力集中于论证因果关系的缺失。
- 切割医学关联，主张证据不足：我们首先承认郑先生确有未告知的事实，但随即指出，该事实与本次保险事故无关。我们向法庭提交心血管医学资料，阐明“非特异性ST-T改变”的临床意义有限，与确诊的严重冠心病之间无必然联系。我们强调，保险公司仅凭一份孤立的、无结论的门诊记录进行关联，证据不足。
- 要求保险公司完成举证责任：我们牢牢抓住《保险法》第十六条的文义，明确指出，证明“未告知事项对保险事故发生有严重影响”的举证责任完全在保险公司一方。我们当庭要求保险公司提供医学鉴定报告或权威文献，证明“一次胸闷待查”会直接导致“两年后需支架治疗的不稳定性心绞痛”。保险公司无法提供。
- 论证合同解除权不成立：我们系统阐述，由于核心的因果关系要件无法满足，保险公司依据《保险法》第十六条行使合同解除权的法定条件并未成就。因此，其解除行为无效，保险合同继续有效，其拒赔行为构成违约。
河南省南阳市中级人民法院经审理，完全采纳了我方的法律观点。法院在判决中明确指出：“保险人以投保人未如实告知为由主张解除合同的，应当对投保人未如实告知事项与保险事故的发生之间存在因果关系承担举证责任。本案中，保险公司未能提供证据证明郑先生投保前的胸闷就诊记录与其后所患的不稳定性心绞痛存在因果关系，故其解除合同并拒赔的理由不能成立。”最终，判决保险公司向郑先生支付重大疾病保险金50万元。
