我方当事人秦先生，成年后罹患癫痫，多年来虽经规范服用多种抗癫痫药物，但发作仍未能有效控制。其癫痫表现为“复杂部分性发作继发全身强直-阵挛发作”，每月发作数次，发作时意识丧失、肢体抽搐，导致其多次受伤，且无法从事任何危险性工作，日常生活受到极大限制。长程视频脑电图监测显示其大脑存在明确的异常放电灶。神经科医生诊断其为“药物难治性癫痫”。秦先生持有的一份重疾险合同，对“严重癫痫”的定义包括“经正规治疗，癫痫仍频繁发作（具体频率要求）”、“临床和脑电图证实”以及“导致永久性神经系统功能障碍”。
秦先生申请理赔后，保险公司委托的医疗评估认为：秦先生的发作类型和频率“基本”符合，但其脑电图未显示合同条款中列举的某些特定波形（如“高度失律”），且对其“永久性神经系统功能障碍”的认定存在分歧（认为其发作间期神志清醒，未达“永久”损伤标准）。因此，保险公司得出结论：秦先生的状况“不构成合同约定的赔偿条件”，拒付42万元重疾保险金及相应的保费豁免。
争议焦点
本案的争议焦点集中在医学认定的细微之处：对于“药物难治性癫痫”且发作已严重破坏正常生活的被保险人，能否因脑电图缺乏某个特定波形，或对“永久性功能障碍”的狭义理解，而被整体排除在“严重癫痫”的保障范围之外？
法理与实务分析
“严重癫痫”的实质在于“失能”与“失控”： 合同保障“严重癫痫”的目的，在于补偿因癫痫疾病失控导致的工作能力丧失和生活严重受限的风险。秦先生每月数次发作，且为“继发全身发作”的高风险类型，其人身安全无保障，无法正常工作，这本身就是最直接的“严重”体现。脑电图是辅助诊断工具，其波形的具体形态（如是否有“高度失律”）不应成为否决临床严重事实的绝对门槛。癫痫的国际分类复杂，合同不可能穷尽所有异常波形。
对“永久性神经系统功能障碍”的合理解读： 保险公司主张“发作间期神志清醒故无永久障碍”，这是对“功能障碍”的曲解。“永久性功能障碍”在此语境下，应指因疾病（癫痫）导致的永久性失能状态，即因随时可能发作而永久性丧失从事正常工作、安全独立生活的能力。秦先生因疾病而永久地处于这种失能风险之中，并实际导致了其社会功能的丧失，这完全符合“永久性功能障碍”的实质含义。
“保费豁免”责任的相关性： 合同中“重大疾病保费豁免”条款的触发，通常与主险重疾保险金的给付直接关联，或被同一“达到重大疾病状态”的条件所触发。成功论证“严重癫痫”的赔付责任，是同时获得保费豁免的关键。豁免后续保费，对于需要长期治疗、收入受损的秦先生而言，其长期经济价值（本案中约7万元）至关重要。
君审律所代理策略与结果
我们代理秦先生，制定了“聚焦功能损害，统合医学证据”的精准策略：
全方位展示“失能”事实： 我们收集的证据不仅包括病历和脑电图，更包括：因频繁发作导致的工作单位解除劳动合同证明、多次因发作摔伤的就诊记录、家属关于其日常生活受限制的详细证言。我们构建了一个立体的“失能”证据体系。
批驳对脑电图和“永久性”的狭隘解释： 我们引入神经内科专业意见，说明脑电图波形多样，不能因缺少某一特定波形就否定癫痫的诊断与严重性。同时，我们法律上论证，“永久性”修饰的是“功能障碍”这一状态，而非神经系统解剖结构的不可逆损伤，秦先生的功能障碍状态是持续且永久的。
主张整体符合合同保障目的： 我们强调，秦先生的情况是典型的、需要重疾险保障的案例。保险公司对条款的抠字眼式解读，试图在医学细节上寻找技术性漏洞，背离了合同提供基本保障的初衷。
上海市某区人民法院经审理，支持了我方关于应依据被保险人的实际功能损害程度进行综合判断的观点。法院认为，秦先生所患癫痫药物难治、发作频繁，已对其工作能力和日常生活安全构成严重且持续的限制，符合“严重癫痫”的疾病特征和保障本意。保险公司以脑电图细节和对其“永久性功能障碍”的片面理解为由拒赔，理由不充分。判决保险公司向秦先生支付重大疾病保险金42万元，并自保险事故认定之日起，豁免其后续各期应交保费（累计豁免保费现值约7万元），保险合同继续有效。
