“先天性畸形、变形或染色体异常”是重疾险合同中一条常见的免责条款。当被保险人因“房间隔缺损”等先天性心脏病接受手术治疗时，保险公司援引此条拒赔似乎顺理成章。然而，对于在成年后才因症状显现而被发现和治疗的先天性疾病，其保障问题便进入了法律的灰色地带。君审律所在大理市代理的一起案件，成功挑战了保险公司的僵化拒赔逻辑，为客户赢得10万元重疾保险金。
一、 案情回顾：成年后发现的“心洞”与手术
2019年，杨女士（化名）投保了一份重疾险。在投保时，她身体状况良好，对自身心脏问题一无所知。2022年，杨女士因心悸、气短等症状入院检查，经心脏彩超确诊为“房间隔缺损（继发孔型）”，这是一种常见的先天性心脏病。由于缺损较大，已引起心脏结构改变和功能障碍，医生建议并为其进行了“房间隔缺损修补术”。
术后，杨女士向保险公司申请重疾险理赔。保险公司审核后认为，“房间隔缺损”属于世界卫生组织疾病分类中的先天性畸形，根据合同“责任免除”条款，所有先天性疾病导致的保险事故，保险公司均不承担保险责任，故予以拒赔。
二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点
保险公司的拒赔理由基于合同的字面规定：疾病名称为先天性，属于免责范围。
本案的争议焦点触及法律与医学的交叉：
对于一名在投保时不知情、于保险期间内首次确诊并接受了重大手术的“先天性”疾病，保险公司是否可以仅因其病源属性，就完全免除其在保障期内发生的、符合重疾特征的保险责任？
三、 君审律所的法律分析与诉讼策略
我们认为，保险公司的“一刀切”式拒赔，是对格式免责条款的滥用，严重违背了公平原则和合同的保障目的。
论证“未知的先天病”不等同于“免责的既往症”。我们向法庭强调，杨女士在投保时对其患有房间隔缺损完全不知情，这并非“带病投保”的恶意行为。该疾病在保障期内因出现症状而首次被诊断和治疗，对她而言，这与其它在保障期内新发的重大疾病并无本质区别。免责条款的初衷是防范道德风险，但适用于此种“善意”的被保险人，则显失公平。
揭示条款适用的不公后果。我们指出，如果接受保险公司的逻辑，那么任何在胚胎期形成、但可能在人生任何阶段（如中年、老年）才发病的先天性疾病，都将被排除在保障之外。这将使得重疾险的保障范围被不合理地大幅限缩，严重违背了投保人支付保费以抵御未来未知重大健康风险的合理期待。
运用“合理期待原则”发起核心攻击。我们主张，一个合理的投保人对于重疾险的期待是，当其不幸罹患严重的、需要重大手术干预的疾病时，能获得经济补偿。杨女士所接受的“房间隔缺损修补术”是开胸心脏手术，创伤大、风险高、费用昂贵，完全符合“重大疾病”的实质特征。保险公司仅因疾病根源是“先天性”而拒赔，完全超出了投保人的合理预期。
援引“不利解释原则”进行法律收官。我们强调，对于“先天性畸形”这一免责条款的范围界定，是保险公司提供的格式条款。在“是否涵盖投保后首次发病的先天性疾病”这一问题上存在争议时，依法应作出对保险人不利的解释，即采纳“不涵盖”或“仅限于已知的先天病”的解释。
四、 法院判决与案件结果
大理市某区人民法院经审理，采纳了君审律所关于“合理期待”和“公平解释”的论点。法院认为，杨女士所患“房间隔缺损”虽病源为先天性，但其在保险合同生效后首次出现症状并接受重大手术治疗，该治疗本身属于保险期间内发生的、符合重疾保障特征的保险事故。保险公司一概以免责条款为由拒赔，未能体现保险合同的公平原则和保障目的。最终，法院判决保险公司向杨女士支付重大疾病保险金10万元。
