医疗险与重疾险的理赔逻辑有所不同，它关注的是医疗费用的补偿。然而，当“未如实告知”的争议出现时，保险公司同样会试图解除合同并拒赔所有费用。君审律所在长春市处理的一起甲状腺癌医疗险理赔案，通过聚焦于保险公司的“明确说明义务”和投保人的“主观认知状态”，成功为客户驳回了拒赔决定，获赔4万元医疗费用。
一、 案情回顾：甲状腺癌术后医疗费的理赔纠纷
2020年，张先生（化名）投保了一份住院医疗保险。2021年，他体检发现甲状腺结节，后确诊为“甲状腺乳 头状癌”，并接受了手术治疗，术后恢复良好，累计医疗费用4万元。
张先生向保险公司申请理赔其住院医疗费用。保险公司调查发现，张先生在投保前一年的体检中已有“甲状腺结节”记录，但未在投保时告知。保险公司认为，张先生隐瞒了甲状腺结节病史，该病史与其后发生的甲状腺癌及治疗直接相关，故解除合同，拒绝赔付此次住院费用。
二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点
保险公司的逻辑是：未告知结节 → 结节与甲状腺癌相关 → 故本次甲状腺癌的医疗费用属于既往症或与未告知事项相关 → 拒赔。
本案的争议焦点在于：
1. 保险公司是否就“甲状腺结节”需告知及其后果，向投保人履行了明确的说明义务？
2. 在无法证明投保人“故意”隐瞒的情况下，其未告知行为应产生何种法律后果？
三、 君审律所的法律分析与诉讼策略
我们承认存在告知瑕疵，但将诉讼重心放在保险公司的缔约程序瑕疵和投保人的主观状态上。
主张投保人非“故意”不告知。我们通过对张先生的深入了解，构建了其非恶意的事实背景：投保前的体检报告中的“甲状腺结节”仅为众多体检项目中的一项普通异常，且医生未告知其严重性，张先生本人亦未感任何不适，因此未给予足够重视。我们主张，其行为更符合“因重大过失而不知”或“虽知但未解其义”，这与“欺诈”有本质区别。
猛攻保险公司的“明确说明义务”履行不足。《保险法》第十七条是我们的核心武器。我们向法庭强调，健康告知问卷中的每一项都属于“免除保险人责任的条款”，保险公司必须证明其已通过足以引起注意的文字、符号等作出提示，并就“甲状腺结节”的具体含义、需告知的范围以及不如实告知的严重后果，向张先生作出了明确的解释。我们要求保险公司提供其已履行该义务的证据（如双录视频、经张先生确认的理解声明等）。在实践中，保险公司几乎无法提供此类证据，其通常仅是将一份复杂的问卷交由投保人自行填写。
尝试对“结节”与“癌症治疗费用”进行有限切割。我们指出，即使认定告知义务存在，其后果也应是针对“甲状腺相关疾病”。张先生此次因甲状腺癌产生的医疗费用，是发生在保险期间内的、独立的、必要的医疗支出。保险公司完全拒赔的处理方式，惩罚过重。
四、 法院判决与案件结果
长春市某区人民法院经审理，将审查重点放在了保险公司的说明义务上。法院认为，保险公司未能提供充分证据证明其已就“甲状腺结节”属于必须告知的事项及未告知的后果，向张先生履行了明确的提示和说明义务。因此，难以认定张先生构成故意不履行如实告知义务。保险公司的解除合同并拒赔的行为，依据不足。最终，法院判决保险公司向张先生支付医疗保险金4万元。
