“先天性畸形、变形或染色体异常”是重疾险和医疗险中一条常见的免责条款。当被保险人因先天性心脏病（一种典型的先天性畸形）接受手术治疗时，保险公司援引此条拒赔，似乎无可厚非。然而，法律的适用从不如此僵化。君审律所在广东省广州市代理的一起案件中，围绕“房间隔缺损”这一疾病，与保险公司展开了激烈交锋，最终成功突破免责条款的限制，为客户争取到重疾险和医疗险赔付共计27万元。
一、 案情回顾：成年后发现的“心洞”与手术
刘女士（化名）于2020年为自己投保了重大疾病保险和住院医疗保险。在投保时，她并无不适，也未知自己心脏有问题。2022年，刘女士因频繁心悸、气短入院检查，经心脏彩超确诊为“房间隔缺损（继发孔型）”，这是一种常见的先天性心脏病。由于缺损较大，已引起心脏结构改变和功能障碍，医生建议并为其进行了“房间隔缺损修补术”。
手术成功，刘女士康复良好。她随后向保险公司申请理赔，主张其接受的手术符合重疾险中“主动脉手术”或“重大器官移植术”等相关手术类条款的约定，同时申请医疗险报销手术费用。
二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点
保险公司的理赔决定是：对重疾险和医疗险均予以拒赔。理由高度一致：根据合同“责任免除”条款，所有“先天性畸形、变形或染色体异常”导致的医疗费用和疾病，保险公司均不承担保险责任。房间隔缺损属于世界卫生组织疾病分类中的先天性畸形，因此，无论其何时发现、何时治疗、严重程度如何，一律免责。
本案的争议焦点直指免责条款的适用边界：
对于在成年后才被发现、且已严重到必须通过手术干预的先天性畸形，保险公司是否可以依据免责条款一概免除全部保险责任？
三、 君审律所的法律分析与诉讼策略
我们认为，保险公司的“一刀切”式拒赔，是对格式免责条款的滥用，严重违背了公平原则和合同目的。我们的反击策略层层递进：
主张“未知的先天病”不应等同于“免责的先天病”，质疑条款的公平性。我们提出，刘女士在投保时对其患有房间隔缺损完全不知情，这并非“带病投保”。该疾病在成年后才因出现症状而被发现，对她而言，这与其他在保障期内“首次确诊”的重大疾病并无本质区别。免责条款的初衷是规避道德风险，但适用于此种“善意”的被保险人，则显失公平。
论证其所接受的手术本身符合重疾险的保障特征。我们着重强调，重疾险保障的是“病情严重”、“治疗费用高昂”的疾病。刘女士所接受的“房间隔缺损修补术”，是在全身麻醉下进行的开胸手术，创伤大、风险高、费用昂贵，完全符合重疾险所保障的“重大手术”的特征。虽然病根是先天性的，但其在成年后表现出的严重程度和所必需的治疗手段，已经构成了一个新的、独立的保险事故。保险公司不能因为病源的先天性，就否定其当前作为重大疾病的状态和价值。
运用“不利解释原则”攻击条款的模糊性与范围过宽。《保险法》第三十条是我们的核心武器。我们主张，“先天性畸形”这一表述的范围极其宽泛，从无需治疗的小瑕疵到危及生命的大缺陷，程度千差万别。合同条款未对免责的先天性畸形进行任何程度上的区分和限定。这种模糊性导致了两种解释：一是所有先天性畸形一律免责；二是仅免除轻微、无需重大治疗的先天性畸形，而将已发展为重大疾病的状况纳入保障。根据法律规定，当存在两种以上解释时，必须采纳对被保险人有利的后一种解释。将房间隔缺损修补术这样的大型心脏手术排除在保障之外，显然超出了普通投保人的合理期待。
强调保险的保障目的与消费者合理期待。我们向法庭陈情，刘女士购买保险的目的，就是为了抵御未来可能发生的、沉重的医疗费用风险。此次手术正是她需要保障的情形。如果保险公司意图将如此重大的手术也排除在外，则必须在订立合同时以极其显著的方式，向投保人特别提示并明确说明，否则该免责条款不应产生效力。
四、 法院判决与案件结果
在广州市某中级人民法院的审理中，合议庭充分考虑了各方观点。法院最终认为，尽管房间隔缺损属于先天性畸形，但刘女士在成年后因此疾病而接受重大手术治疗，该手术本身符合重大疾病保险的保障精神。保险公司提供的格式免责条款未对免责范围作出明确限定，在理解上存在争议，依法应作出对被保险人有利的解释。因此，保险公司援引免责条款拒赔的理由不成立。法院判决保险公司向刘女士支付重疾保险金25万元及医疗费用2万元，共计27万元。
