医疗险作为短期健康险，其核保和理赔中对“如实告知”的审查通常极为严格。当投保前存在的身体异常与日后发生的重大疾病位于同一部位时，理赔纠纷几乎不可避免。保险公司常采取“有异常告知即拒赔”的简单化处理方式。君审律所在合肥法院代理的一起案件，客户因乳腺癌理赔医疗险被拒，最终法院判决赔付2万元，明确了此类纠纷中保险公司的举证责任和合同解除权的行使边界。
一、 案情回顾：乳腺结节与乳腺癌的理赔关联之争
委托人李女士（化名）于2022年3月投保了一份住院医疗险。2023年1月，她不幸被确诊为“乳腺癌”，并行手术治疗，个人自负医疗费用2万元。李女士向保险公司申请理赔。
保险公司经调查，发现李女士在2021年底（投保前半年）曾在体检中心做乳腺超声检查，报告提示“双侧乳腺结节（BI-RADS 3类）”。而在投保时，健康告知问卷中明确询问到“是否曾有乳腺肿块、结节、增生或其它乳腺异常”，李女士在此项勾选了“否”。
保险公司因此认定李女士“故意隐瞒”重要病史，出具了《拒赔通知书》，决定解除合同，不予赔付。
二、 争议焦点：乳腺结节（BI-RADS 3类）是否构成解除合同的法定事由？
本案的争议焦点高度集中：李女士未告知的“乳腺结节（BI-RADS 3类）”是否属于《保险法》规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实。
保险公司的观点： 保险公司认为，健康问卷明确问到了“结节”，李女士未告知，即为违规。且结节与乳腺癌同属乳腺部位疾病，存在关联可能性，因此拒赔合理。
君审律所的观点： 我们承认告知存在遗漏。但我们的辩护核心在于：“BI-RADS 3类”结节的性质界定： 根据国际通用的乳腺影像报告和数据系统，BI-RADS 3类结节的含义是“可能良性病灶（恶性几率通常<2%）”，建议短期复查。这意味着，在医学上，此类结节绝大多数是良性的，临床医生通常不会建议立即手术，而是随访观察。它不属于“重大疾病”或“可疑恶性”范畴。核保规则的审查： 我们坚持要求保险公司提供其针对“BI-RADS 3类结节”的内部核保规则。在实践中，多数保险公司对此类情况的核保处理可能是“标准体承保”或“除外乳腺责任承保”，而直接“拒保”的可能性相对较低。如果保险公司无法证明其会“拒保”，那么“未告知”的行为就没有“严重影响”其承保决定。举证责任在保险公司： 《保险法》第十六条赋予保险公司解除合同的权利，但同时设置了严格的举证责任。保险公司必须证明：一、投保人未告知；二、未告知的内容是“重要事实”；三、该事实足以影响其承保决定。本案中，保险公司的证据仅能证明第一点。
三、 君审律所代理策略与法律分析
我们的诉讼策略围绕保险公司的举证责任展开：
精准定性未告知事项： 我们向法庭强调“BI-RADS 3类”的特定医学含义，将其与“BI-RADS 4类”（可疑恶性）等需要积极处理的类别严格区分开来，淡化其风险性。
猛攻保险公司的举证短板： 我们反复强调，保险公司声称该事项重要，就必须用其内部的、经过备案的核保规则来证明。如果其无法证明见到“BI-RADS 3类”报告就会拒保本案保单，那么其解除合同的行为就失去了事实基础。
主张“除外责任”而非“解除合同”： 我们提出，即便法院认为未告知的事项有一定影响，最公平的处理结果也应是“除外乳腺相关责任承保”，而非彻底解除合同并拒赔所有疾病。保险公司直接选择最有利于己方的解除合同方式，有违诚信。
分析客户心理状态： 我们主张，李女士可能因认为“结节很常见、没问题”或“体检报告未引起重视”而疏忽告知，其心理状态更接近“重大过失”而非“故意欺诈”，法律后果应有所不同。
四、 诉讼过程与圆满结果
在合肥市某法院的审理中，法庭多次要求保险公司就“BI-RADS 3类结节的核保政策”进行说明。保险公司始终未能提供令人信服的证据证明其会因此拒保。
法院认为，被保险人虽未如实告知乳腺结节史，但保险公司未能充分证明该病史对其承保决定产生了决定性影响。鉴于该结节恶性概率较低，保险公司直接解除合同并拒赔的处理方式过于严厉，有失公允。
最终，法院判决保险公司向李女士支付医疗保险金2万元。
