在保险理赔领域，意外险的理赔纠纷往往围绕着“意外伤害”的认定展开。猝死，这一看似清晰的医学现象，在保险条款中却常常成为争议的焦点。保险公司常以“猝死属于疾病而非意外”或“无法证明系外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所致”为由拒绝赔付。近期，君审律所代理的一起意外险猝死拒赔案件在甘肃省兰州法院获得胜诉，法院判决保险公司支付保险金24万元。本案的胜诉，为类似情形的理赔提供了重要的裁判参考。
案件背景
2021年，王先生（化名）作为家庭经济支柱，为自己投保了一份高额综合意外伤害保险。投保过程中，王先生均如实回答了健康告知事项，保险公司顺利承保。2022年某日，王先生在工作途中突然倒地不起，经急救人员现场抢救无效死亡。医院出具的《死亡医学证明书》中，直接死亡原因一栏填写为“猝死”。
料理完后事，王先生的家属向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司经审核后，出具了《拒赔通知书》，理由为：猝死是指貌似健康的人因潜在性疾病、机能障碍或其他非外因性原因在短时间内突然死亡。其死亡原因源于自身疾病，不属于保险合同约定的“意外伤害”范畴。且家属无法提供证据证明其死亡由外来的、非疾病的意外事件导致。
家属认为该决定极不公平，王先生平日身体健康，突然离世本就是最大的“意外”，保险公司的拒赔无异于雪上加霜。最终，家属委托君审律所，决定通过法律途径维护自身权益。
争议焦点
本案的核心争议在于：在《死亡证明》仅载明“猝死”而无明确病因结论的情况下，保险金请求权人是否完成了保险事故发生的初步证明责任？举证责任应当如何分配？
保险公司主张：“猝死”的本质是疾病死亡，受益人需提供证据证明死亡是由外来的意外事件所致，否则保险公司无需赔付。
君审律所则认为：1. 家属已提供了保单、死亡证明等文件，完成了初步证明义务。死亡证明上的“猝死”仅是一个描述性结论，并未明确死亡原因系内在疾病。2. 根据《保险法》及司法解释精神，以及民事诉讼“谁主张，谁举证”的规则，保险公司如主张死亡系免责条款约定的“疾病”所致，应当由保险公司承担举证责任。3. 保险公司将“猝死”直接等同于疾病死亡，属于单方解释，加重了投保人一方的责任。
诉讼过程
在庭审中，君审律所律师发表了以下核心代理意见：
- 举证责任分配原则：我方已提交证据证明被保险人在保险期间内“突然、非预见性”死亡，这符合“意外”的表象特征，已完成初步举证。保险公司援引责任免除条款，主张死亡系疾病所致，则应当由保险公司就“存在既往病症”且“该病症是导致死亡的直接原因”承担举证责任。保险公司未能提供任何关于王先生存在潜在疾病的体检报告或病史证据，其拒赔主张缺乏事实基础。
- “猝死”定义的歧义性：“猝死”是一个医学现象描述，其本身并不等同于“疾病死亡”。世界卫生组织将其定义为“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡”。但需要注意的是，“自然疾病”是猝死的主要原因而非唯一原因。在司法实践中，不能排除其他非疾病性意外因素（如过度劳累、精神压力等外部因素诱发）导致猝死的可能性。保险公司将“猝死”直接划入免责范围，是对格式条款的片面解释。
- 有利于被保险人的解释原则：根据《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对于“意外伤害”和“猝死”的关系存在争议时，应作出有利于受益人的解释。
法院判决
兰州法院经审理后，完全采纳了君审律所的代理意见。法院认为：
受益人提供的证据已能够证明被保险人在保险期间内发生非暴力性突然死亡，保险事故发生的事实成立。保险公司主张死亡原因为疾病，但未能提供任何证据证明被保险人生前患有任何可能直接导致猝死的潜在性疾病。保险公司仅以“猝死”结论为由拒赔，证据不足，理由不充分。其主张的“猝死不属于意外伤害”的单方解释，不符合格式条款解释的规则。
最终，法院判决保险公司向王先生的家属支付意外身故保险金24万元。
