理赔路径与拒赔突破策略

• 可赔付情形：寿险：除非条款明示免责，否则身故应赔付（如(2023)粤民终XX号案）；已治愈的先天畸形：儿时腭裂修复术后颌面整形（需提供《治愈医学证明》）；关联性切断：先心病患者因肺炎死亡，主张肺炎为直接死因。
• 拒赔反击四步法：1.医学重新定性：委托司法鉴定区分"先天性"与"遗传性"（如马凡综合征属遗传病）；2.条款效力否定：免责条款未采用加粗/红字显著提示（违反《保险法》第17条）；3.告知义务抗辩：投保时未询问先天性疾病 → 免责条款不生效；4.监管投诉施压：向金融监管总局举报"定义模糊侵害消费者权益"（依据《人身保险产品负面清单》第65条）。

律师取证重点

• 出生医学证明（无异常记载）；
• 成年后首发证据（如40岁确诊多囊肾的检查报告）；
• 国际疾病分类ICD-11文件（证明非先天性疾病）。