条款效力与例外规则

• 合理拒赔边界：普通医疗险限定二级以上公立医院；客户主动选择高端私立医院（未投保对应产品）。

• 不合理拒赔四大突破口：1.紧急情况例外：突发事故就近送医（附120出车记录）；2.医疗资源不可控：公立医院满员/停诊（卫健委公告证明）；3.实质合规性：私立医院具备二级资质（查《医疗机构执业许可证》）；4.费用合理性：治疗费未超过公立三甲标准（提供对比清单）。

律师取证重点

• 医院资质证明：调取《事业单位法人证书》或《营业执照》；

• 协商替换票据：促成保险公司接受合作公立医院补开发票；

• 条款违法性主张：格式条款排除被保险人紧急就医权 → 违反《民法典》第497条。

胜诉案例：(2023)粤01民终XX号：癌症患者赴私立医院质子治疗获赔（唯一治疗手段）。