常见拒赔原因

1. 手术必要性争议：保险公司认为动脉瘤未破裂且较小（如<7mm）、形态规则（无子囊），无需手术干预，属“预防性治疗”而非重疾。

2. 条款责任限制：部分合同仅赔付“破裂后手术”，若为未破裂动脉瘤夹闭术，可能被归为轻症或除外责任。

3. 医院资质问题：未在二级及以上公立医院神经外科手术，或手术记录不完整（如未附DSA报告）。

应对步骤

1. 手术指征证明：影像学证据：CTA或DSA显示动脉瘤高危特征（如后循环位置、长宽比>1.6、子囊形成）。风险评估：PHASES评分≥5分（提示年破裂风险>5%），引用《未破裂颅内动脉瘤管理指南》。专科意见：神经外科医生出具的手术必要性证明（如避免致命性出血）。

2. 条款匹配：若合同包含“脑血管手术”或“颅内动脉瘤治疗”，直接引用；若未明确，需强调手术符合“必要治疗”定义。

3. 法律依据：引用《保险法》第30条“不利解释原则”，要求对“手术必要性”作广义解释；若投保前未询问动脉瘤病史，引用不可抗辩条款（合同生效满2年）。

案例参考

某用户后交通动脉瘤（8mm，PHASES评分6分）行夹闭术，保险公司以“未破裂”拒赔。法院采纳专家意见，认定高危动脉瘤需手术，判决赔付。