广州先天性心脏病保险拒赔：合同条款写得含糊，该按谁的理解算-吉林新沃律师事务所-华律网

作者：李晓伟律师团队

保险合同是典型的格式合同——条款由保险公司提前拟好，投保人只能选择接受或不接受，没有协商修改的空间。正因为这种不对等，法律对格式条款有一套特殊规则：条款有歧义时，应作不利于拟定方（即保险公司）的解释。

在先天性心脏病保险拒赔案件中，这个规则经常被用到。

"先天性畸形"到底包括哪些情况？合同往往说不清楚

绝大多数重疾险和医疗险的免责条款中都会写到："先天性畸形、变形或染色体异常"属于免责范围。但问题是：什么算"先天性"？什么算"畸形"？

医学上的"先天性"并不等于"出生时就有症状"。 有些先天性心脏结构异常（如主动脉瓣二叶畸形）可能在成年后才出现明显症状，甚至终身无症状直到体检时偶然发现。投保人在投保时没有任何诊断记录、没有任何症状、不知道自身存在异常，这种情况下，保险公司能否直接以"先天性"为由拒赔？

合同条款本身往往没有给出清晰的定义。 有的保险公司会在条款中引用ICD-10（国际疾病分类）标准来界定"先天性畸形"，但ICD-10是一套面向医疗机构的分类编码体系，普通投保人在投保时根本接触不到这份文件，也无法查阅具体哪些疾病被归入"先天性"分类。

这就产生了歧义：保险公司按照自己的专业理解认定"这是先天性疾病，免责"；投保人按照常识理解"我投保时不知道，也不算既往病史，应该赔"。两种理解都有道理，合同条款本身却没有说清楚。

《保险法》第三十条明确规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

这条规则的逻辑是：条款是保险公司写的，保险公司有义务把条款写清楚、写明白。如果写得含糊不清导致理解有分歧，不利后果由拟定条款的一方承担，而不是由被动接受条款的投保人承担。

在先天性心脏病拒赔案件中，这个规则的适用场景包括：

当这些歧义存在时，法院通常会按照有利于投保人一方的理解来解释条款。

问：投保时不知道有先天性心脏病，算不算"未如实告知"？

要看具体情况。如果投保前从未确诊、从未就医、没有任何异常提示，投保人客观上不知情，不属于"明知而不告知"。如实告知义务以投保人"明知"为前提，不能要求投保人告知自己不知道的事情。

问：保险公司说按ICD-10标准属于先天性畸形，这个标准对投保人有约束力吗？

关键看投保时保险公司是否将ICD-10标准的具体内容提供给了投保人，并且用通俗易懂的方式作了说明。如果只是在条款中写了一句"按照ICD-10分类确定"，但投保人根本看不到ICD-10的内容，这种引用很难认定对投保人产生了约束力。

问：拒赔通知书上写的拒赔理由很专业，是不是就没有争议空间了？

拒赔通知是保险公司单方的判断，不代表最终结论。保险公司的拒赔理由往往是按照最有利于自己的方式解释合同条款。但合同条款本身是否存在歧义、免责条款是否有效、投保人的知情状态如何，都需要结合完整材料逐一审查。

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作者说明：本文旨在提供收到先天性心脏病保险拒赔通知后的材料核查清单。每份保险合同条款不同，投保流程不同，医疗记录不同，具体案件需要结合完整材料综合判断。如收到拒赔通知，建议及时携带相关材料咨询专业律师评估案情。