债权 申 报 表
债权人编号（管理人填写）：
债权人名称（姓名） | 法定代表人 | ||||
法律文书送达地址 | 邮政编码 | ||||
委托代理人 | 代理权限 | 特别授权 | |||
联系电话 | 电子邮箱 | ||||
债权人性质 | 1、自然人 □ 2、机构 □ | ||||
有无财产担保 | 1、无□ 2、有□ | 担保人名称： | |||
金额： | |||||
担保形式：1、抵押□ 2、质押□ 3、其它□ | |||||
有无判决、裁定、调解 或仲裁裁决 | 1、无□ 2、有□（案号： ） | ||||
申报债权金额（元） | 本 金 | 元 | |||
利 息 | 元 年 月 日计算至 年 月 日 | ||||
诉讼费 | |||||
其 它 | |||||
合 计 | 元 | ||||
债权形成基本情况（包括但不限于债权形成的时间、原因、过程等）：
公 章： （签字）： 年 月 日 | |||||
注：1.本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认。
2.申报债权人已全面、完整知晓本次债权申报的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整。否则，一切法律责任和后果由申报债权人承担。
3.申报债权人的地址、联系人、联系电话必须填写，并保证真实准确，如有变更应及时书面通知管理人。否则，一切法律责任和后果由申报债权人承担。
