欠款人姓名：
身份证号/统一社会信用代码：
本人（本单位）确认：截至 年 月 日，共欠 （收款方）人民币（大写） （￥ 元）（下称欠款）。
欠款名目： 。
还款期限： 年 月 日前还清。
逾期责任：未按上述期限还清的，每逾期一日，欠款人同意按逾期金额的万分之五向收款方支付违约金，债权人____________（收款方）可随时主张欠款本金、违约金以及实现债权的费用（包括诉讼费、律师费、财产保全费用等）。
法律诉讼由债权人_____________（收款方）住所地人民法院管辖。
欠款人联系方式： 。
欠款人地址： 。
（上述地址可作为司法送达地址）
欠款人（签名/盖章）：
签署时间： 年 月 日
下列签名的保证人同意为上述欠款人提供连带责任保证。
保证人（签名/盖章）：
身份证号/统一社会信用代码：
保证人联系方式：
签署时间： 年 月 日
