案件描述

【案情】

邹某的丈夫陈某于2012年6月在人寿保险股份有限公司投保了意外伤害险，保险期间为一年，意外伤害险金额为五万元。2013年2月，陈某在家中上楼梯时不慎跌倒，陈某有三年高血压病史，后经医院诊断其系脑出血死亡。邹某及其子女诉至法院，要求人寿保险公司支付五万元意外伤害保险金额。

【分歧】

本案中，对于陈某的死亡是否属于保险合同中所约定的意外伤害致死的情形，保险公司是否要承担保险责任，实践中产生了分歧。

第一种意见，陈某系自身患有高血压疾病，死亡的原因是自身疾病所致，其跌倒死亡的情形并非保险合同中约定的意外伤害，不属于意外伤害险的保险责任范围，不应承担责任。

第二种意见，本案属于多因连续的情形，依照保险法中的近因原则，陈某的死亡属于意外伤害致死的情形，保险公司应当承担责任。

【评析】

笔者同意第二种意见。本案的主要焦点问题是被保险人陈某的死亡原因是否属于保险责任条款中约定的意外伤害。

第一，对本案中意外伤害的概念该如何理解的问题。虽保险公司《国寿综合意外伤害保险利益条款》中对此有约定，但保险公司中的有关条款属格式条款，在当事人对意外伤害的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应根据合同条款、案件事实及从保护被保险人的合法利益角度出发，综合考虑。

第二，多因连续，适用近因原则。在本案中，经过庭审质证，被保险人陈某系脑出血死亡，但不能以此作为单独、唯一的原因，从而认定其死亡仅属于自身疾病。依据保险法的近因原则，两个以上原因连续发生造成损害，若后因是前因直接、必然的发展或者合理的延续时，则以前因为近因，而并非时间、空间上距离最近的原因。本案属多因连续的情形，跌倒及脑出血两个连续性原因致被保险人陈某死亡，，“跌倒后脑出血”，还是“脑出血后跌倒”乃判定是否属于意外伤害的关键。若是前者，跌倒为近因，则属于承保危险，反之，则不属于保险责任范围。

第三、根据保险法的规定，投保人、被保险人或者受害人负责对保险事故因果关系的初步或者表面承担举证责任。根据原告邹桂花所示证据及证人证言，被保险人陈某跌倒之前照常劳作，并无身体不适症状，初步证明被保险人陈某在跌倒后引发脑出血死亡的事实。保险公司辩称，被保险人陈某的死亡系自身疾病所致，无外因影响。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，根据公平原则及综合考虑当事人举证能力等，保险公司应对被保险人陈某系“脑出血后跌倒”这一事实承担举证责任。保险公司提供了医院的病程记录，仍不足以排除外来客观事件即跌倒对损害结果的作用，因此保险公司需承担举证责任不利的责任后果。

综上，陈某的死亡属于保险合同中约定的意外伤害致死的情形，故保险公司应承担赔偿责任。