工伤认定申请书

申请人：赵X忠，男，1974年2月2日生，汉族，住河南省滑县大寨乡东XX村，身份证号：410526XX23774。

被申请人：云南建工集团有限公司，住所地：云南省昆明经济技术开发区信息产业基地林溪路188号。

法定代表人：陈X山

请求事项：

请求依法认定申请人2014年5月7日在云南建工集团有限公司工地受伤为工伤。

事实与理由：

申请人2014年5月7日在三门峡市产业集聚区摩云社区云南建工集团有限公司所在工地12号楼2楼工作时摔伤，急救入院诊断为：(1)左侧额颞叶脑挫裂伤、左侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧枕叶硬膜外血肿、头皮外伤、颅底骨折、脑疝形成;(2)外伤性蛛网膜下腔出血;(3)左侧枕部颅骨粉碎性骨折;(4)左侧颞枕部头皮血肿;(5)右下肢软组织损伤;(6)吸入性肺炎。申请人住院治疗已经6个月左右。虽然经过三门峡市中心医院治疗，但是如今仍然无法起床正常生活。

根据《工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，申请人的受伤属于工伤，特向贵局申请对申请人的受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

三门峡市人力资源和社会保障局

申请人：XX

XX年X月 XX日