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超出医保范围内的医药费应该由保险公司赔偿

发布者:黄新宇|时间:2015年11月05日|1678人看过

案件描述

原告某有限公司诉称,案外人南京某某运输有限公司将其所有的李某汽车挂靠在原告名下,南京某运输有限公司系李某汽车行驶证车主。2012年4月15日,某有限公司向被告为李某汽车投保了交强险、车辆损失险、第三者责任险、基本险不计免赔,保险期间自2012年4月15日起至2013年4月15日止。2011年7月3日,南京某有限公司的驾驶员赵某某驾驶投保的沪某汽车在本市某某路某某路与案外人钱某某发生道路交通事故。经杨浦区人民法院审理后判令南京某某运输有限公司向案外人陈某某赔偿医疗费用、营养费、伙食补助费用等合计人民币25,971.59元(以下币种相同)。嗣后,南京某某运输有限公司向案外人钱某某赔偿了上述费用,原告依据保险合同向被告理赔,被告仅赔偿10,805.63元,尚余15,165.96元拒绝赔付。原告现起诉要求判令被告赔偿原告保险金15,165.96元。

  被告保险股份有限公司某某分公司辩称,对于原告起诉的事实和证据均无异议。被告已按照保险合同条款进行理赔,现拒赔的部分,主要是医疗费用中的非医保部分,根据保险合同条款第十五条规定,保险事故应按照国家基本医疗保险进行理赔,非医保部分不予理赔,在原告投保时也向其作出了说明,且被告出具的投保单上加注的“投保人声明”已就责任免赔及非医保部分免赔事项告知原告,原告对此也盖章确认了,故不同意原告的诉请。

  查明:1、《机动车商业保险行业基本条款》在“赔偿处理”部分的第十五条规定:“保险事故发生后,本公司按照国家机关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定,并根据国务院卫生主管部门组织指定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。

  2、在被告出具给原告机动车辆保险投保单尾部的“投保人声明”上载明:“某某保险股份有限公司已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明,本人已充分理解;上述所填写内容均属实,如非本投保人亲笔而假手他人者均属本投保人授权行为并由本投保人承担相应的法律责任。同意以此投保单作为订立保险合同的依据。原告在内容旁盖了公章。

  3、2012年某月某日,原告与案外人南京某某运输有限公司联合出具的情况说明一份,证明原告与南京某某运输有限公司系挂靠关系,南京某某运输有限公司将涉案车辆挂靠在原告名下。

  本院认为,原、被告签订的保险合同是双方当事人真实意思的表示,合法有效,应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时,应按照双方当事人在涉案保险合同中约定予以赔偿。被告认为根据涉案保险合同条款第十五条规定的含义是“医保外用药”不予理赔。现原告主张的金额均为非医保部分,故拒绝理赔。本院认为,根据《合同法》第四十一条规定,“对格式条款的理解发生争议的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”案中被告为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明及原告的盖章,但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释,不能证明被告已经向原告陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此,即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”,也不能发生法律效力。况且原告主张的上述医疗费用是为了治疗受害者的合理、必要花费。判决如下:

  被告保险股份有限公司某某分公司应在本判决生效之日起十日内给付原告某某物流有限公司保险金人民币15,165.96元

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