附表4

　　授权委托书

　　华安财产保险股份有限公司河南分公司：

　　兹有(投保人) 在贵公司投保的□机动车辆保险 □财产险 □人身险，保单号 保险合同所载的保险标的 ，于 年 月 日 地址发生保险事故，本人∕单位系该保险合同的：

　　□被保险人　　□合同指定受益人　　□法定受益人　　□受益人的法定监护人

　　现委托(受托人全称)(联系人∕电话)

　　以委托人名义与贵公司办理以下理赔事宜：

　　□办理理赔手续，签署有关理赔协议

　　□受领本次事故保险理赔款项(领款账户名称必须与受托人名称一致)

　　开户行账号

　　□其他：

　　以上内容，选项在□内打∨，不选项在□内打×

　　委托人为个人的，请于此处粘贴本人身份证复印件。

　　委托人为单位的，请于此处粘贴经办人(须提供单位介绍信等相关证明)

　　身份证复印件并加盖单位公章。

　　委托人：

　　经办人：

　　联系电话：

　　年　　月　　日

　　保险公司见证人：

　　委托人声明：

　　1、本委托人∕单位完全理解并认可本授权书格式内容含义，以上填写内容均为本委托人∕单

　　位的真实意思表达。

　　2、本委托人∕单位保证以上填写内容和提供材料均为真实、有效，并符合国家法律法规和行

　　政管理规定。对如因以上填写内容不实、提供材料虚假或违反国家法律法规和行政管理规定导致的后果，由本委托人∕单位自行承担。

　　3、受托人在本授权书授权范围内的所有行为及其法律后果，由本委托人∕单位自行承担。