甲方：_________有限公司；住所地：___________________________；统一社会信用代码：______________________。
法定代表人：_________；职务：_________。
乙方：_____________，男/女，______族，_____年_____月_____日生，住_______________，身份证号码：_______________。
现甲、乙双方经协商一致，就__________工亡赔偿事宜自愿达成如下条款，以资共同遵守：
一、甲方赔偿乙方因__________工亡产生的赔偿款合计__________万元（大写：人民币_______________元整），该款包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等赔偿项目。
二、本协议书第一项约定的赔偿款按照如下方式支付：
（一）甲方在本协议书签订之日，一次性向乙方支付赔偿款__________元（大写：人民币__________元整）；
（二）剩余赔偿款__________元（人民币：__________元整），甲方采用分期付款的方式支付，自 年 月 日起，于每月 日前向乙方支付__________元（大写：人民币__________元整），直至清偿完毕。
三、双方签订本协议书时，均具有完全民事行为能力，意思表示独立、真实、合法、有效，不存在智力及精神异常、欺诈、胁迫、乘人之危或重大误解等可能导致本协议书无效或可撤销的情形。
四、本协议书一式二份，具有同等法律效力，在双方签字或盖章后生效，双方各执一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
