反诉原告（本诉被告）：XXX，男/女，X族，XX年XX月XX日生，住XXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXX。联系方式：XXXXXXXXX。
法定代理人/指定代理人：XXX
委托诉讼代理人：XXX
反诉被告（本诉原告）：XXX，男/女，X族，XX年XX月XX日生，住XXXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXX。联系方式：XXXXXXXXX。
反诉请求：
（有多个反诉请求的须分项列出。）
事实和理由：
……
证据和证据来源及证人姓名和住所：
……
此致
XXXX人民法院
反诉人：(签名或者盖章)
xx年xx月xx日
附：本反诉状副本 x 份
【说明】
1.本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第一百二十条第一款、第一百二十一条制定，供公民提起民事反诉用。
2.反诉应当向人民法院递交反诉状，并按照被反诉人数提出副本。
3.反诉原告应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。反诉原告是无民事行为能力或者限制民事行为能力人的，应当写明法定代理人姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，在诉讼地位后括注与原告的关系。
4.反诉时已经委托诉讼代理人的，应当写明委托诉讼代理人基本信息。
5.被反诉被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息;反诉被告是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。
6.反诉状应当由本人签名。
