原告： ，男/女， 族， 年 月 日生，住址： ，身份证号码： ，联系电话： 。
被告：行政机关名称： ，地址： ，行政机关负责人： ，联系电话： 。
诉讼请求：
1、判令撤销被告作出的________（具体行政行为，如行政处罚决定书、行政许可决定等）；
2、判令被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由：
（具体写明：案件基本事实、被告行政行为的违法性、对原告合法权益的侵害、法律依据。）
综上所述，被告的行政行为事实认定错误、程序违法、适用法律错误，严重侵犯了原告的合法权益。原告依据《中华人民共和国行政诉讼法》及相关法律法规，特向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求，撤销被告作出的________（具体行政行为）。
此致
人民法院
具状人：
年 月 日
