自诉人： ，男/女， 族， 年 月 日生，住址： ，身份证号码： ，联系电话： 。
被告人： ，男/女， 族， 年 月 日生，住址： ，身份证号码： ，联系电话： 。
诉讼请求：
请求人民法院追究被告人 罪的刑事责任。
事实和理由：
被告何时、何地因何事损害原告合法权益，案件属于刑事自诉案件范畴或属于公诉案件范畴但公安机关不立案、检察机关不公诉，且现已有证据证明被告的行为构成 罪，自诉人要求追究被告人 罪的刑事责任。
此致
人民法院
具状人： 年 月 日
潘炯律师
受人之托，忠人之事。
