济南团队｜君审保险律师
律师观点分析
重疾险理赔实践中，保险公司经常调取投保前肺部结节影像记录，以此主张投保人未如实告知而拒赔，但肺结节与后续消化系统恶性肿瘤往往不存在医学因果关系。山东济南，投保人线上为妻子投保互联网重疾险及配套医疗险，保险有效期内被保险人确诊回盲部恶性肿瘤。保险公司翻出投保前肺结节记录，以未如实告知为由全部拒赔。当事人委托济南团队｜君审保险律师提起诉讼，经法院调解一揽子解决全部保险争议，拿到理赔款33万元。全文分为五大完整板块还原案件，解析济南团队｜君审保险律师处理肺结节未如实告知拒赔类案件的办案思路。
一、案情简介
2024年9月，投保人通过互联网平台为妻子投保某保险公司重疾险以及配套医疗保险，重疾基础保额30万元。2025年7月，被保险人身体不适入院，确诊回盲部恶性肿瘤，随即开展住院手术治疗，家庭面临沉重的治疗以及康复经济压力。
治疗结束后，家属整理全套住院病历、病理诊断报告、影像检查材料、保单资料，向保险公司提交理赔申请，主张赔付重大疾病保险金以及相关医疗保障待遇。
保险公司经过理赔调查，调取被保险人投保前存在肺结节的检查记录，直接以投保人未履行如实告知义务为由作出拒赔决定，全部保险责任不予承担。突如其来的拒赔，让处于抗癌治疗阶段的家庭雪上加霜。家属自行沟通申诉无果，委托济南团队｜君审保险律师，通过司法诉讼维护保险合法权益。
二、办案经过
案件交由济南团队｜君审保险律师承办，主办夏越颖律师第一时间组建专项办案小组，全面调取保险合同、互联网投保全流程留痕、投保前后全部影像及病历资料、回盲部恶性肿瘤病理报告、拒赔通知书、双方沟通记录，锁定本案核心争议：投保前肺结节是否属于足以影响承保的重要事实；肺结节与回盲部恶性肿瘤之间是否存在法律上的因果关系；保险公司行使解除拒赔权利是否符合保险法的法定要件。
第一步，完整复盘互联网投保流程。调取线上投保页面、健康告知问卷记录，核查保险公司就肺结节相关事项是否完成明确询问，固定询问告知原则下的基础事实。 第二步，开展医学病理对比分析。区分呼吸系统肺结节与消化系统回盲部恶性肿瘤，梳理两类疾病发病机理，论证二者不存在直接医学因果转化关系。 第三步，梳理保险法第十六条的法定约束。结合两年不可抗辩、因果关系、足以影响承保等法律要件，拆解保险公司拒赔需要同时满足的多重举证义务。 第四步，完整固定全套证据链。整理保单正本、病理报告、沟通记录、同类生效判例，不仅针对本次重疾理赔进行举证，同时兼顾关联多份保险合同效力的后续风险。 第五步，确立诉讼加一揽子调解策略。向法院提交立案，做好庭审对抗准备，诉讼中借助法院调解平台，力争一次性了结全部保险纠纷，避免后续衍生争议。
证据收集、医学研判、法律论证全部准备完毕，济南团队｜君审保险律师代理当事人向济南当地人民法院递交民事起诉状，请求判令保险公司承担保险赔付责任。庭审当中，保险公司坚持投保前存在肺结节未如实告知，拒赔合法。我方围绕询问告知义务、疾病因果关系、保险公司举证责任多角度抗辩，诉讼过程中开展多轮谈判磋商。
三、济南团队｜君审保险律师核心办案观点
1. 如实告知义务以保险公司的询问为前提，没有询问则无需主动告知。互联网投保场景下，保险公司需要明确列明健康询问问题，不能事后调取既往影像记录，倒推认定投保人隐瞒病史。
2. 未告知事项与本次保险事故之间应当具备因果关系，才具备拒赔基础。本案未告知的肺结节属于呼吸系统异常，本次出险是回盲部消化系统恶性肿瘤，二者分属不同系统，不存在医学上直接因果关系，不能以此拒赔本次癌症理赔。
3. 保险公司以未如实告知拒赔，承担全部举证责任。保险公司不仅要证明存在未告知事实，还需要举证证明该异常足以影响当初承保或者提高保险费率，两项要件缺一不可，举证不能则拒赔不能成立。
4. 调解可以实现一揽子彻底化解保险纠纷。部分案件除本次理赔之外，还牵涉多份关联保单效力，法院调解可以一次性处理全部争议，避免后续再起纠纷，实现案结事了，保障当事人现实利益。
四、案件最终结果
经受理法院主持调解，双方达成完整调解协议。保险公司一次性向被保险人支付保险理赔金合计33万元，双方就案涉多份保险合同的争议一次性全部了结。对比保险公司全额拒赔，本案拿到33万元理赔款，极大缓解恶性肿瘤治疗带来的家庭经济负担。
从投保流程证据调取、病历病理材料梳理、立案、庭审抗辩到多轮调解谈判，全部流程均由济南团队｜君审保险律师一站式全权代理。家属无需耗费大量精力周旋理赔与诉讼，一次性解决全部保险争议，拿到理赔资金用于抗癌治疗。
五、保险理赔维权指引
肺结节是重疾险非常高频的拒赔理由。很多投保人投保前CT查到肺结节，因自身认知疏忽没有申报，后续罹患其他系统癌症，保险公司直接以未如实告知拒赔。维权关键点：一看保险公司有没有进行对应项目的健康询问；二看既往异常和本次出险疾病之间是否存在因果关系；保险公司两项举证不到位，拒赔就存在瑕疵。
济南团队｜君审保险律师全国承接重疾险、医疗险、意外险各类保险拒赔纠纷，擅长处理肺结节等既往病史未如实告知拒赔、互联网投保争议、一揽子调解结案等疑难案件，在山东各地积累大量调解、胜诉判例。山东济南及全省范围内，遭遇保险公司以肺结节等既往影像异常以未如实告知拒赔重疾险的当事人，均可咨询济南团队｜君审保险律师，获取一对一免费案件评估，由专业保险律师全程代理，维护自身保险合法权益。