济南团队｜君审保险律师
律师观点分析
不少普通民众体检会遇到心电图异常这类筛查结果，该现象诱因复杂，并不等同于已经确诊心脏类疾病，但部分保险公司在后续发生心脏相关理赔时，会直接拿该体检记录作为未如实告知的理由拒赔医疗险。山东菏泽的孙先生投保医疗险之后，确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病并接受支架手术，申请理赔时，保险公司就以投保前心电图异常为由，认定属于带病投保而拒赔。当事人多方沟通无效，委托济南团队｜君审保险律师提起诉讼，法院采信我方全部代理意见，判决保险公司赔付3.9万元医疗保险金。下文分为五大板块还原案件全貌，解析济南团队｜君审保险律师针对体检异常类拒赔案件的办案思路。
一、案情简介
2020年，被保险人孙先生自行投保一份商业医疗保险产品，在面对健康告知“是否曾患有心脏疾病”的问询时，孙先生勾选选择“否”。投保之前孙先生体检出现过心电图异常，但并未进一步就医确诊心脏器质性病变。
2023年，孙先生身体不适入院，确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院接受冠状动脉支架植入手术，本次住院产生医疗费用近5万元。治疗结束后，孙先生整理全套病历、医疗票据、保单材料，向保险公司提交理赔申请，主张赔付3.9万元医疗保险金。
保险公司理赔调查调取到孙先生既往心电图异常体检记录，据此作出拒赔决定。保险公司认为心电图异常属于心脏相关异常情况，孙先生投保时没有主动告知，构成未如实告知、带病投保，直接拒绝支付3.9万元全部理赔款。孙先生自行与保险公司多次申诉协商，始终无法推翻拒赔结论，无奈委托济南团队｜君审保险律师，通过司法途径维护自身保险权益。
二、办案经过
案件交由济南团队｜君审保险律师承办后，主办乔辉、李鹏律师迅速组建办案小组，完整收集投保资料、历年体检报告、本次住院病案、手术记录、医疗费用票据、拒赔通知书以及双方沟通记录，锁定本案两大核心争议：单纯心电图异常是否属于需要告知的心脏疾病；心电图异常与本次冠心病发病之间是否具备法律意义上的直接因果关系。
第一步，厘清医学概念边界。团队检索心内科医学资料，明确心电图异常仅仅是检查现象，疲劳、电解质紊乱等多种因素都可以造成该结果，不等同于已经确诊心脏器质性疾病，普通投保人很容易将其当成一过性临时现象。 第二步，解析健康告知问询范围。仔细核对投保健康告知原文，问询条目询问的是“是否患有心脏疾病”，并非询问“是否出现过心电图异常检查结果”，保险公司不能随意扩大问询义务的范围。 第三步，梳理保险法因果关系裁判规则。结合保险法第十六条及同类生效判例，明确即便存在体检异常，保险公司还需要举证该异常和后续发病存在直接因果关系，才可以据此拒赔，仅有体检异常记录不足以直接免除赔付责任。
证据与法律观点准备完备后，济南团队｜君审保险律师代理孙先生向菏泽当地人民法院递交起诉状，请求判令保险公司赔付医疗保险金3.9万元。庭审当中，保险公司坚持既往体检异常应当告知、拒赔合法的抗辩理由，我方围绕医学定义、告知范围、因果关系三大维度提交证据开展辩论，逐条反驳保险公司的抗辩逻辑。
三、济南团队｜君审保险律师核心办案观点
1. 单纯心电图异常只是检查现象，不等于确诊心脏疾病。心电图异常诱因繁多，可由劳累、身体状态波动等非疾病因素引发，在没有后续确诊心脏器质性病变的前提下，不能直接等同于保险问询当中的“患有心脏疾病”，投保人未对此进行申报具备合理性。
2. 健康告知严格限定于书面提问内容，不得随意扩张投保人义务。本案健康告知仅询问是否患有心脏疾病，并没有单独询问体检心电图是否出现异常，投保人仅需要针对保单上列明的问题如实作答，对于没有问到的体检现象，投保人不负主动披露义务。
3. 保险公司应当举证心电图异常与冠心病存在直接因果关系。心电图异常和冠状动脉粥样硬化心脏病之间仅仅存在可能性关联，并非必然的转化因果，保险公司没有医学鉴定、临床报告来证实二者直接因果，就不能以此作为拒赔依据。
4. 过失未告知情况下，无因果关系则保险公司不能拒赔。依据《保险法》第十六条，即便认定投保人属于重大过失未如实告知，倘若未告知事项和本次保险事故不存在直接因果关系，保险公司依旧不能拒绝承担保险赔付责任。
四、案件最终结果
山东省菏泽市人民法院审理本案，完整采纳济南团队｜君审保险律师全部代理意见。法院判决认定，心电图异常不等同于确诊心脏疾病，保险公司无法证实心电图异常和本次冠心病发病存在直接因果关系，拒赔理由缺少事实与法律支撑，判令保险公司向孙先生支付医疗保险金合计3.9万元。
从证据整理、立案、庭审辩论到拿到生效判决，全部流程均由济南团队｜君审保险律师一站式代理完成。孙先生不必耗费大量时间精力和保险公司周旋，顺利拿到理赔款，本次支架手术产生的医疗经济损失得到弥补。
五、保险理赔维权指引
体检报告上面的各类指标异常，是医疗险理赔非常常见的拒赔借口。很多普通投保人拿到体检提示异常，但没有医院的明确疾病诊断，便会在后续出险后被保险公司拿来当作“未如实告知”理由拒赔。体检筛查异常≠已经确诊疾病，二者在法律层面不能直接画上等号。
济南团队｜君审保险律师全国承接医疗险、重疾险、意外险、学平险等各类保险拒赔纠纷，专门处理各类体检指标异常拒赔、既往症争议、健康告知边界争议、因果关系认定类疑难案件，在山东多地拥有大量胜诉判例。山东菏泽以及全省范围内，如果遇到保险公司拿体检报告异常、非确诊类记录拒赔保险金的情况，均可咨询济南团队｜君审保险律师，获取一对一免费案件评估，由专业保险律师全程代理，维护自身保险合法权益。