济南团队｜君审保险律师
律师观点分析
体检报告当中的单项指标异常，经常成为保险公司拒赔重疾险的理由。仅仅一次血糖检测数值偏高，并不等同于医学上确诊糖尿病，但不少保险公司在被保险人后续罹患重大疾病之后，会调取该体检记录，主张投保人未如实告知从而直接拒赔。山东青岛的吴先生投保重疾险后不幸确诊胰腺癌，保险公司就以投保前存在血糖偏高记录，认定属于未如实告知带病投保，拒绝赔付4.5万重疾保险金。当事人多方协商无果，委托济南团队｜君审保险律师提起诉讼，法院采纳我方全部代理意见，判决保险公司足额支付保险金。下文设置五大完整板块还原案件细节，展现济南团队｜君审保险律师处理体检指标异常类拒赔案件的办案思路。
一、案情简介
2019年，被保险人吴先生投保一份重大疾病保险，重疾保额4.5万元。在投保健康告知环节，针对“是否曾患有糖尿病”这一提问，吴先生勾选“否”。投保之前吴先生体检出现过血糖偏高的情况，但该异常只是单次筛查结果，并没有经过医疗机构综合检查确诊患有糖尿病。
2023年，吴先生身体不适就医，确诊胰腺癌，后续接受胰十二指肠切除术进行治疗。治疗结束后，吴先生整理完整病历资料、手术记录、缴费票据以及保险单，向承保保险公司提交理赔申请，要求给付重大疾病保险金4.5万元。
保险公司理赔调查调取到吴先生既往体检血糖偏高记录，出具拒赔通知书。保险公司认为血糖偏高就等同于糖尿病相关病史，吴先生投保时没有如实进行告知，属于带病投保，同时主张血糖异常和胰腺癌发病存在关联，直接拒绝赔付全部4.5万元保险金。吴先生自行多次与保险公司沟通申诉，始终无法改变拒赔结果，于是委托济南团队｜君审保险律师，通过司法诉讼维护自身保险权益。
二、办案经过
案件交由济南团队｜君审保险律师承办后，主办乔辉、李鹏律师第一时间组建专项办案小组，全面调取投保资料、历年体检报告、胰腺癌住院病案、手术记录、拒赔通知书以及双方全部沟通记录，锁定本案两大核心争议：单次血糖偏高体检结果是否等同于健康告知所询问的糖尿病；血糖偏高和胰腺癌发病之间是否存在法律层面认可的直接因果关系。
第一步，厘清医学诊断标准。团队梳理内分泌医学资料，明确单次血糖偏高只是筛查异常指标，糖尿病确诊需要多次检测、糖化血红蛋白等多项指标综合判定，单次指标波动不等于已经确诊糖尿病，普通投保人对此存在认知局限具备合理性。 第二步，界定健康告知问询边界。核对投保健康告知原文，问卷询问的是“是否曾患有糖尿病”，并没有将体检单次血糖异常纳入问询项目，保险公司不能自行扩大投保人告知义务的范围。 第三步，梳理保险法因果关系裁判规则。结合保险法第十六条及同类生效判例，即便存在体检指标异常，保险公司想要拒赔，必须举证该异常和本次胰腺癌发病存在直接因果关系，仅有一次体检异常记录不足以直接免除保险赔付责任。
完成证据固定、医学检索与法律论证之后，济南团队｜君审保险律师代理吴先生向青岛当地人民法院提交民事起诉状，请求判令保险公司给付重大疾病保险金4.5万元。庭审过程当中，保险公司坚持投保人存在未如实告知、拒赔合法的抗辩意见，我方围绕医学诊断标准、告知义务边界、因果关系举证责任三层逻辑逐一举证，驳斥保险公司全部抗辩理由。
三、济南团队｜君审保险律师核心办案观点
1. 单次体检血糖偏高只是筛查异常，不能直接等同于已经确诊糖尿病。糖尿病属于需要多项检验综合确诊的疾病，单次血糖受饮食、身体状态影响会出现波动，在没有医疗机构明确确诊结论的前提下，不能直接认定投保人患有糖尿病。
2. 健康告知严格限定书面提问内容，不可随意扩大投保人告知义务。本案健康告知仅询问是否患有糖尿病，并未询问体检是否出现过血糖偏高，投保人仅需要针对保单列明问题如实作答，未被问到的体检异常，投保人没有主动披露义务。
3. 保险公司应当举证血糖异常与胰腺癌存在直接医学因果关系。胰腺癌发病诱因复杂，医学上并没有定论证明血糖偏高必然发展成为胰腺癌，保险公司仅做主观推断，缺少权威医学证据支撑，不能以此作为拒赔依据。
4. 过失未告知情形下，无因果关系保险公司无权拒赔。依据《保险法》第十六条，就算认定投保人属于重大过失未如实告知，如果未告知事项与本次保险事故之间不存在直接因果关系，保险公司依然不能拒绝承担保险赔付责任。
四、案件最终结果
山东省青岛市人民法院审理本案，完整采纳济南团队｜君审保险律师全部代理意见。法院认定，单次血糖偏高不等同于确诊糖尿病，保险公司无法证实血糖异常和胰腺癌发病存在直接因果关系，拒赔缺少事实及法律依据；判决保险公司向吴先生支付重大疾病保险金合计4.5万元。
从证据收集、立案、庭审辩论直至拿到生效判决书，全部流程均由济南团队｜君审保险律师一站式全权代理。吴先生无需耗费大量时间精力与保险公司反复交涉，顺利拿到重疾理赔款，重大疾病带来的经济压力得到有效缓解。
五、保险理赔维权指引
各类体检报告单项指标异常，是重疾险、医疗险理赔中十分常见的拒赔借口。很多普通人会遇到一过性指标偏高，并没有被医院明确确诊疾病，但出险后被保险公司拿来当做未如实告知理由拒赔。体检指标异常和正式疾病诊断在法律与医学层面不能直接划等号。
济南团队｜君审保险律师全国承接重疾险、医疗险、意外险、学平险各类保险拒赔纠纷，专门处理体检指标异常拒赔、既往症争议、健康告知边界、发病因果关系认定等疑难案件，在山东各地拥有大量胜诉判例。山东青岛以及全省范围内，如果遭遇保险公司拿单次体检异常、非确诊类记录拒赔保险金，均可咨询济南团队｜君审保险律师，获取一对一免费案件评估，由专业保险律师全程代理，维护自身合法保险权益。