医疗损害鉴定申请书

申请人：××，女，汉族，××年8月17日出生，住湖南省××街道办，身份证号：××。

被申请人：岳阳市××人民医院，位于湖南省岳阳市××。

负责人：××

联系电话：0730-××。

申请事项：

1、申请对诊疗行为有无过错、过错度为多少以被申请人医院的医疗过错行为与申请人的损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定；

2、申请对申请人的人体损伤残疾等级进行鉴定。

3、申请对申请人的后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

2017年5月8日，申请人因左肾囊肿入住被申请人医院，两天后，被申请人医院为申请人行腹腔镜左肾囊肿去顶减压术，但因被申请人医院术前未细致了解申请人的身体状况中又操作不当，术后亦未合规处理，导致申请人左肾囊肿合并左肾周感染，左腹壁感染性痿道形成，左肾囊肿术后尿瘘，左肾囊肿去顶底部集尿系统破口。使得申请人及其家人迫不得已只能四处求医问诊，以期康复，导致花费巨大，且申请人至今仍未痊愈，故申请人根据《中华人民共和国侵权责任法》、《司法鉴定程序通则》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》等法律法规的规定，特申请对被申请人医院的诊疗行为有无过错、过错度具体为多少、被申请人医院的医疗过错行为与申请人的损害结果之间是否存在因果关系以及申请人的人体损伤残疾等级进行鉴定。望准许！

此致

湖南省岳阳市××人民法院

申请人：

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