律师观点分析
上诉人（原审原告）：A。
委托诉讼代理人：赵林君，广西大海律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：某市妇幼保健院，住所地：广东省。
上诉人A因与被上诉人某市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省某市清城区人民法院（2020）粤1802民初8615号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年8月31日立案受理后，依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
上诉人A上诉请求：1.判令某市妇幼保健院赔偿A医疗费358231.01元，残疾赔偿金582981.2元，长期康复护理出院护理费（部分护理依赖）438000元，营养期费用63500元，鉴定费27988元，住院护理费50700元，误工费164475.03元，住院伙食补助费16900元，被抚养人生活费388727.6元，躯体伤残后续治疗费14000元，康复和残疾器具费10679.17元，交通费3862.62元，住宿费9667.2元，文印费400元，以上费用按60%计算，精神损害抚慰金50000元，上述各项合计1328067.1元。后期治疗费另行起诉。2.本案诉讼费用由被上诉人承担。
事实与理由：一、一审判决认定部分事实严重不清，适用法律不当且计算具体赔偿项目严重偏颇，依法予以撤销或改判。1.被上诉人在上诉人就诊过程当中存在严重的过错，针对上诉人病情选择手术方案错误，侵犯上诉人的知情同意权且诊断错误，采取了不适合上诉人的手术治疗方式，在上诉人发生急性肺栓塞抢救时明知自己能力有限却没有及时将上诉人转入上级综合医院治疗，最终导致上诉人严重伤残损害至今不可逆的严重损害后果。因此，按照鉴定机构的结论，被上诉人对于医疗过错的60%参与度和原因力计算赔偿和承担责任是合适且符合公平公正的。2.一审仅支持10年的长期康复护理费用不当，应按照20年计算长期康复护理费用是合理的。3.一审判决酌定营养费2900元存在不当，应当按照鉴定意见计算即100元/天×635天（共计1年9个月，计算至鉴定日前一天即2021年7月30日）。4.一审判决没有支持和认定上诉人被扶养人生活费和残疾器具费以及将精神抚慰金按照赔偿比例计算实属错误。上诉人的父母均为村民且属于贫困户，亦已达到法定退休年龄。而残疾器具费是上诉人为了配合医嘱治疗进行的康复复健产生的。至于精神损害抚慰金，上诉人已经同意按30000元赔付，一审不应再按照赔偿比例计算扣除。二、一审法院计算赔偿总数后直接扣除上诉人在被上诉人处住院期间的55720.34元费用完全错误。既然鉴定机构已经出具相关的鉴定结论，那么上诉人对于被上诉人尚欠的费用应当计算至全部的赔偿项目中，然后再按赔偿比例计算最终的赔偿数额后再直接减去尚欠的费用，一审的计算方式对于上诉人而言是不公平的，这部分医疗费用应当直接以具体的赔偿比例进行计算。综上所述，一审判决查明部分事实不清，认定有误，恳请二审法院查明本案事实，依法撤销一审判决并予以改判，支持上诉人的上诉请求。
被上诉人某市妇幼保健院答辩称：一、广东南天司法鉴定所《司法鉴定意见书》认为本案患者A的损害后果医方承担同等责任，不符合临床实践规律，责任认定过高。医方充分考虑患者“原发性血小板增多症”的特殊情况，术前集体讨论了患者的病例，评估了手术风险，对于手术可能出现的意外及防范中也提到“动作轻柔、避免术中大出血，此病有血栓形成的风险，必要时进行抗血小板聚集治疗等”均可以看出医方对此案病情的重视及风险评估，同时也做了对应的预案。鉴定机构以损害结果倒推或指导临床的诊断与治疗，不符合医学常理。患者最终出现并发症是自身疾病引发，应适当减轻被上诉人的过错责任。二、对上诉人请求的各部分费用：1.医疗费的实际损失应当仅是个人自付部分，医保已报销部分不属于其经济损失，不应当计算在上诉人损失中。另外，上诉人拖欠被上诉人的医疗费，为避免诉累，应当在本案中一并处理，且按照医疗过错比例进行分担。2.残疾赔偿金应当按照农村标准计算，上诉人属于农村户口性质，亦未提供其在城镇的合法居住证明，且发生事故的前一年在城镇有相对固定的工作和收入，已在城镇连续居住、生活满一年的，应按照农村标准计算残疾赔偿金。3.护理费应按100元/天，住院169天，故护理费应当计算16900元。4.长期护理费（部分护理依赖）暂按10年计算，10年后发生的另行主张。即100元/天×365天×50%×10年=182500元。5.躯体伤残后续治疗费根据鉴定意见，同意按照10000元计算。6.误工费由于上诉人并未提供其存在误工损失的证明，更不存在持续误工，故患者误工时间计算至定残前一天对被上诉人不公平。按照某市2021年度最低基本工资为1410元，与本案患者对应的伤残损伤是180天至365天误工期。7.参加听证会所发生的住宿费不应予以支持。8.交通费应当以正式票据为凭，与患者治疗不相关的交通费不应当计算在本案的损失中。9.对于住院伙食补助费的计算标准、天数均没有异议。10.营养期费用应计算为5000元×58%（伤残系数）=2900元。11.患者父母均未达到法定退休年龄，不符合计算被扶养人生活费，且没有法律依据。12.康复器具由于没有相关的付款依据及需要购买该医疗器械的医嘱证明，应不予支持。13.鉴定费同意按照责任比例分担。14.复印费不属于法律规定的损失费用，不同意支付。15.精神损害抚慰金建议以30000元为宜。
A向一审法院起诉请求：1.判令某市妇幼保健院赔偿A医疗费358231.01元、住院护理费15900元（150元/天×106天×1人）、误工费46248元（62521÷365×270天）、住院伙食补助费10600元（100元/天×106天），上述各项损失合共430979.01元。（其他赔偿费用待司法鉴定后再确定具体数额变更诉讼请求）；2.本案诉讼费用由某市妇幼保健院承担。在诉讼中，A于2022年4月13日变更第1项诉讼请求为：1.判令某市妇幼保健院赔偿医疗费358231.01元、残疾赔偿金582981.2元、长期康复护理出院护理费438000元、营养期费用63500元、鉴定费27988元、住院护理费50700元、误工费164475.03元、住院伙食补助费16900元、被扶养人生活费388727.6元、躯体伤残后续治疗费14000元、康复和残疾器具费10679.17元、交通费3862.62元、住宿费9667.2元、文印费400元，以上费用按60%计算，精神损害抚慰金50000元；上述各项损失合共1328067.1元。
一审法院认定事实与理由详见广东省某市清城区人民法院（2020）粤1802民初8615号民事判决书。
一审法院于2022年5月26日依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条规定，判决如下：一、某市妇幼保健院应在判决生效之日起七日内向A赔偿医疗费、残疾赔偿金、长期康复护理费、营养费、误工费、住院护理费、住院伙食补助费、后续治疗费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等合共567529.3元；二、驳回A的其他诉讼请求。案件受理费16752元，由A负担9593元，某市妇幼保健院负担7159元。A已预交的16752元，一审法院不予退回，由某市妇幼保健院在判决生效后迳付7159元给A。
二审期间，上诉人补充提交一份当地村委出具的证明，拟证明其家庭属于贫困状态。被上诉人则补充提交二组证据：1.《人身损害与疾病因果关系判定指南》，拟证明同等因果关系的原因力大小为45%-50%（建议50%）；2.《关于广东省道路交通事故损害赔偿标准的纪要》的通知（粤高法〔2018〕39号），拟证明长期康复护理的护理费应按10年计算。本院组织双方当事人进行了质证。
经审理查明，一审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为，依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十一条的规定，本案二审应围绕上诉人上诉请求的范围进行审理。本案的争议焦点为一审法院认定的事故责任比例是否恰当以及某市妇幼保健院应赔偿的金额问题。
关于一审法院认定的事故责任比例是否恰当的问题。在医疗损害责任纠纷中，诊疗机构最终承担赔偿责任的范围需结合医院的过错程度、过错行为对损害后果原因力的大小、双方当事人经济能力、医疗卫生事业的发展需求等多种因素来决定。具体到本案中，一审法院已委托广东南天司法鉴定所对某市妇幼保健院对韦岚兰的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度等进行鉴定。鉴定结论为某市妇幼保健院对A的诊疗行为存在过错，其过错与A损害后果之间存在因果关系，属于同等原因力，建议过错参与度为41-60%。一审法院根据鉴定结论，考虑到医疗科学的疑难复杂性、医疗技术手段的局限性、医疗行为存在合理风险性等因素，同时结合原发性血小板增多症及妊娠流产是患者自身存在的病因等事实，酌定某市妇幼保健院承担50%的赔偿责任，并无不当，本院予以认可。
关于某市妇幼保健院应赔偿的金额问题。对于医疗费，一审法院将A已产生的医疗费（包括拖欠的某市妇幼保健院医疗费55720.34元）计入A的损失，并将损失总额按责任比例计算某市妇幼保健院应赔偿的费用后扣减拖欠的医疗费55720.34元，该计算方法并不存在A上诉认为55720.34元未按赔偿比例计算的问题。对于长期康复护理费，一审法院根据护理等级鉴定意见书，结合A的年龄、健康状况等因素暂计算10年，并无不当，10年后发生的护理费，A可另行主张。对于营养费，营养期经鉴定为截止鉴定日前一天，即2021年7月30日，从事故发生之日至2021年7月30日共635天，本院根据A伤残情况并参照医疗机构的意见酌情确定为15000元，一审法院仅支持2900元确有不当。对于被抚养人生活费，A的父母在定残之日未满54岁，未有证据证实两人已丧失劳动能力，一审法院未予支持被抚养人生活费，并无不当。对于残疾器具费用，A提供证据证实其为进行康复治疗购买了10679.17元康复器具，该费用已实际发生且属必要、合理的费用，本院予以支持。关于精神损害抚慰金，精神损害抚慰金的目的是填补受害人所遭受的精神损害，应根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、当地的平均生活水平等因素确定。本案中A因此次事故造成躯体陆级和捌级伤残，精神陆级伤残，身体和精神均遭受到重大伤害，某市妇幼保健院亦答辩认为精神损害抚慰金30000元为宜，但一审将酌定的精神损害抚慰金酌定30000元按责任比例计算为15000元，确不能完全填补A所遭受的精神损害，本院依法调整精神损害抚慰金为30000元。
综上，A的各项损失包括医疗费207052.08元、残疾赔偿金582981.2元、长期康复护理费219000元、营养费15000元、误工费121327.99元、住院护理费25350元、住院伙食补助费16900元、后续治疗费12000元、交通费1000元、残疾器具费用10679.17元、鉴定费27988元，以上合计1239278.44元，由某市妇幼保健院承担50%的赔偿责任即619639.22元。加上精神损害抚慰金30000元，某市妇幼保健院总共应赔偿649639.22元，扣减尚欠的医疗费55720.34元，某市妇幼保健院实际应赔偿A593918.88元。
综上所述，上诉人A的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。一审认定事实清楚，实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销广东省某市清城区人民法院（2020）粤1802民初8615号民事判决；
二、某市妇幼保健院应于本判决生效之日起十日内向A赔偿各项损失合共593918.88元