民事反诉状
反诉原告(本诉被告)(若是自然人的,应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式;若是法人或者是其他组织的,应当写明名称、住所等信息)
反诉被告(本诉原告)(与反诉原告的要求相同)
……
(以上写明当事人和其他诉讼参与人的姓名或者名称等基本信息)
反诉请求:
事实与理由:
此致
人民法院
反诉人:(公章或签字)
年 月 日
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