区政府办公室关于调整我区医疗保险政策的通知(泰姜政办〔2013〕80号)

江苏堰平律师事务所 周网龙律师团队

各镇人民政府，区各委办局，区各直属单位：

根据区政府关于撤市设区后民生改善增加支出问题的专题会议纪要(2013年第3号)和泰州市人力资源和社会保障局有关文件精神，经区政府第11次常务会议研究同意，对我区医疗保险政策作出如下调整：

一、调整城镇职工基本医疗保险缴费比例

用人单位基本医疗保险缴费比例由8%调整至9%，在职职工个人缴费比例仍为2%。自由职业人员缴费比例由10%调整至11%。

原由在职人员按缴费基数0.5%缴纳、退休人员按其养老金0.3%缴纳的意外伤害医疗保险费不再收取。

二、调整城镇居民基本医疗保险缴费标准

2013年7月1日至2014年6月30日，城镇居民医保筹资标准由480元调整至550元，一般居民(含老年居民)缴费250元，区财政补助200元，镇财政补助100元;特困居民个人缴费由150元调整至130元，区财政补助280元，镇财政补助140元。

2013年9月1日至2014年8月31日，学生、儿童筹资标准由300元调整至360元，其中个人缴费标准不变，仍为60元，区财政补助由240元调整至300元;特困学生、儿童个人不缴费，由区财政全额补助。

三、调整公务员医疗补助缴费比例、住院报销待遇及此类人员生育保险的缴费比例

公务员医疗补助缴费比例由3%调整至4%、生育保险缴费比例由0.3%调整至0.8%、工伤保险缴费比例维持0.5%不变。

原参加公务员医疗补助的人员退休时一次性缴纳的公务员医疗补助费用不再收取。

参加公务员医疗补助的人员一个结算年度内发生的符合医保规定的住院费用，个人自付起付标准后，基本医疗保险统筹基金报销最高费用限额(6万元)以内的个人自负部分，由公务员医疗补助基金全额补助;基本医疗保险统筹基金报销最高费用限额(6万元)以上至大病统筹医疗保险报销最高费用限额(40万元)以内的个人自负部分，公务员医疗补助基金不予补助。

四、调整企业补充医疗保险缴费比例及住院报销待遇

企业补充医疗保险缴费比例仍为4%，参加企业补充医疗保险的人员退休时需一次性缴纳15年的企业补充医疗保险费。

企业补充医疗保险住院报销待遇参照公务员医疗补助规定执行。

五、调整职工基本医疗保险退休人员个人帐户记入比例

退休(职)人员医保个人帐户记入比例原来为4.2%，现在按年龄段分别调整为：70周岁之前5.5%，超过70周岁的6%。建国前老工人个人帐户记入比例由4.5%调整至8%。

六、调整职工医疗保险慢性病门诊报销起付标准

慢性病门诊费用报销起付标准由在职600元、退休400元调整至在职800元、退休500元。

七、调整职工医疗保险住院报销待遇

参保人员发生的符合医疗保险管理规定的住院医疗费用，个人自付起付标准后，基本医疗保险统筹基金报销最高费用限额(6万元)以下部分，按以下规定结算：

在泰州市辖区定点医疗机构发生的1.5万元以内的部分，按医院等级分不同比例由统筹基金支付：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销93%，二级、三级医疗机构报销91%;1.5万元以上至6万元的部分，统一报销95%。

转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销88%;因特殊专科疾病经转诊审核同意后至泰州市外非指定医院就诊的统一报销75%。

大病统筹医疗保险报销最高费用限额从30万元提高至40万元。基本医疗保险统筹基金报销最高费用限额(6万元)以上至大病统筹医疗保险报销最高费用限额(40万元)以内的部分，由大病统筹基金按规定报销90%、个人负担10%;2012年12月31日前一次性缴纳了五年的医保费用的非剥离退休人员发生的符合规定的费用，由大病统筹基金报销70%、单位负担20%、个人负担10%。

医用体内置入材料费用封顶为4万元。

八、调整城镇居民基本医疗保险待遇

居民医保住院医疗费用起付标准调整为按定点医疗机构等级确定起付标准，即：一级医疗机构为400元、二级医疗机构为600元、三级医疗机构为800元，转泰州市外医疗机构为1100元。

参保居民在三级医院及转至泰州市外指定医院就医发生的符合规定的住院费用，起付标准以上居民基本医疗保险统筹基金报销最高费用限额(2013年为6万元)以内的费用，报销比例由60%调整至68%;参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后，至非定点外地定点医疗机构就诊的符合医疗保险管理规定的住院医疗费用报销比例由50%调整至60 %。

符合规定的居民基本医疗保险统筹基金最高费用报销限额以上大病统筹医疗保险报销最高费用限额(2013年为20万元)以内的费用，大病统筹基金报销比例为65%。

学生儿童参保后因意外伤害发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用在100元(含100元)以内的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在统筹基金内予以补偿，补偿总额最高不超过8000元。意外伤害导致参保对象死亡的，医药费报销和一次性补助总额不高于7万元。

参保居民(不含学生、儿童)经审核确认患恶性肿瘤、重症肾功能衰竭、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等特殊病种，参保学生及儿童患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症肾透析、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、红斑狼疮，在定点医疗机构发生的符合医疗保险管理规定的门诊专科药品治疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

参保居民计划内怀孕后发生的除自费费用以外的围产期检查费定额标准最高不超过600元。参保居民在医疗保险定点医院正常分娩发生的符合规定的生育医疗费用按70%结报，因其它原因需在外地医院进行分娩的应经医疗保险经办机构审批同意后报销。

参保学生、儿童在一个结算年度内在本区定点医疗机构发生且符合医疗保险管理规定的医疗费用累计500元以上部分由门诊补助资金补偿50%，年最高补助额不超过150元;在本区非定点的医疗机构或区以外的医疗机构发生的门诊医疗费用门诊补助资金不予报销。

参保居民(不含学生儿童)，按每人每年100元标准筹资门诊统筹费用，从居民统筹基金中直接提取。参保居民在定点首诊社区卫生服务中心发生的符合基本医保规定的门诊费用，每次起付标准为30元(参保人员连续合理治疗至痊愈未有间断为一次，一般不超过7天)，超过起付标准以上报50%，在一个医保结算年度内最高支付不得超过500元。

同一结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

九、调整精神病门诊及住院报销待遇

参加职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的人员，因治疗精神病发生的符合医疗保险规定的的住院费用由基本医疗保险统筹基金按100%的比例结付，不收起付标准，每月支付限额为3500元;符合医疗保险规定的门诊费用由统筹基金按100%的比例结付，不收起付标准，每月支付限额为800元。

十、城镇职工、居民医疗保险从2013年7月1日起执行，学生儿童医疗保险从2013年9月1日起执行。

泰州市姜堰区人民政府办公室

2013年6月24日