律师观点分析

四川省眉山市东坡区人民法院

行政判决书

（2016）川1402行初43号

原告李某因要求被告眉山市彭山区社会保险事业管理局（以下简称彭山区社保局）给付工伤保险待遇一案，于2016年6月13日向本院提起行政诉讼。本院受理后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，依法组成合议庭，因第三人四川明某建材有限责任公司（以下简称明某公司）与本案被诉行政行为有利害关系，本院依法通知其为第三人参加诉讼，于2016年7月26日公开开庭进行了审理。原告李某及委托代理人徐开才、高升元，被告彭山区社保局负责人刘某及委托代理人陈高寒、赖建华，第三人委托代理人徐璐、江发平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告于2016年4月6日，向被告彭山区社保局申请支付工伤保险待遇：一次性伤残补助金41897元；一次性医疗补助金58800元；护理费57000元；后续医疗费4132元；交通费、鉴定费、住院伙食补助费9500元，共计171329元，遭到被告彭山区社保局拒绝。原告不服，诉至本院。

原告李某诉称，2013年12月7日，原告在明某公司上班时受伤，依法被认定为工伤。2015年9月30日，经眉山市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告的伤残等级为捌级。2016年4月6日，原告向被告提交支付工伤保险待遇申请书，遭到被告拒绝。原告遂诉至法院，请求1.判令被告从工伤保险基金中支付原告工伤待遇171329.00元。2.本案诉讼费由被告和第三人承担。

经审理查明，原告李某系第三人明某公司员工，2013年12月7日李某在明某公司上班时不慎摔伤，入住成都现代医院四川省红十字骨科医院，并于2013年12月25日出院。李某入院时间共18天，其中8天为挂床。李某受伤期间花费住院费、门诊费、检查费等有票据载明的金额共计34120.9元。2014年2月18日，眉山市人力资源和社会保障局作出彭[2014]10号《认定工伤决定书》，认定李某为工伤。工伤决定作出后，李某向被告申请报销医疗费34120.9元，并提供相关票据。2014年8月5日，被告经审核，扣除不予报销的12668.61元。眉山市人民政府《关于贯彻实施国务院关于修改<工伤保险条例>的决定的通知》（眉府发〔2011〕57号）第三条第（一）项的规定，到成都等省会城市住院治疗，每天补助20元，住院伙食补助费补助天数以住院时间为准。眉山市人力资源和社会保障局《关于进一步规范工伤医疗管理和待遇支付工作的通知》（眉人社发[2010]36号）第一条第(三)项第2目规定，严禁挂床住院，挂床期间的费用由医院承担。按照上述规定被告补助原告李某住院治疗期间伙食补助费（18天-8天）×20元=200元，共计报销21652元。2015年9月30日，眉山市劳动能力鉴定委员会对原告李某的伤情进行鉴定后作出眉山市劳鉴2015年-4-24号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为符合伤残捌级。2016年1月28日，原告与第三人解除劳动关系。明某公司之前一直在为原告购买工伤保险，2015年4、5月左右，明某公司停止经营并于2015年8月向被告提出参保人员减少申请，申报名单中明确载明了李某的信息，李某的工伤保险关系于2015年8月终止。2016年4月6日，原告李某再次向被告彭山区社保局申请支付工伤保险待遇：一次性伤残补助金41897元；一次性医疗补助金58800元；护理费57000元；后续医疗费4132元；交通费、鉴定费、住院伙食补助费9500元，共计171329元。被告彭山区社保局认为原告申请支付的金额与法无据，未支付。原告不服，诉至本院。

另查明，李某受伤时，企业前12个月平均月缴费工资为2156元。李某的工伤保险关系于2015年8月终止，眉山市2014年职工月平均工资为3430元。李某主张的交通费、鉴定费以及第二次住院产生的取钢板费用4132元、伙食补助费，李某在被告审核及开庭时未提供票据。

本院认为，依照《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（五）项规定，被告彭山区社保局作为本统筹地区社会保险行政部门设立的社会保险经办机构，具有对本辖区范围内工伤职工的工伤保险待遇进行核定、发放的法定职权。

《工伤保险条例》第三十七条第一项规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。第六十四条第二款规定，本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。李某伤残前十二个月平均缴费工资为2156元，原告李某的伤残等级为捌级。因此原告应享受的一次性伤残补助金为：2156元/月×11个月=23716元。原告当庭予以认可。本院予以确认。

《工伤保险条例》第三十七条第二款规定：“劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”。四川省人民政府《关于贯彻实施国务院关于修改<工伤保险条例>决定的通知》（川府发[2011]28号）第二条第（一）项规定：“按新《条例》规定，我省行政区域内的用人单位应依法参加工伤保险。自2011年1月1日起，用人单位未参加工伤保险的，由人力资源社会保障行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并按日加收万分之五的滞纳金。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照新《条例》的有关规定向新发生工伤的职工支付相关保险待遇。用人单位参加工伤保险前的工伤人员，在单位参保时按统筹地区规定缴纳相关费用后纳入统筹管理。”第二条第（三）项规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残，劳动（聘用）合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动（聘用）合同，终止工伤保险关系的，享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。其标准以统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算：一次性工伤医疗补助金标准为七级伤残10个月，八级伤残8个月，九级伤残6个月，10级伤残4个月；一次性伤残就业补助金标准为七级伤残26个月，八级伤残18个月，九级伤残10个月，10级伤残6个月”。本案中，李某的工伤保险关系于2015年8月终止，因此其享受一次性工伤医疗补助金的标准应为统筹地区上一年度即2014年度职工月平均3430元，其可享受一次性工伤医疗补助金为：3430元/月×8个月=27440元。原告当庭予以认可。本院予以确认。

原告第一次住院期间的医疗费、住院伙食补助费被告已对符合工伤医疗待遇的21652元予以报销并支付。对于李某主张的交通费、鉴定费以及第二次住院产生的取钢板费用4132元、伙食补助费，因李某在被告审核及开庭时未提供票据予以证实，无法核算其具体金额，被告暂不核算于法有据，对原告的该诉讼请求，本院不予支持。

《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（五）项规定，生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费，按照国家规定从工伤保险基金中支付。《工伤保险条例》第三十四条规定：“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%”。本案原告伤残鉴定书并未载明有护理依赖，因而原告要求被告支付护理费57000元不符合法律规定，本院不予支持。

综上，被告应先行给付原告李某工伤保险待遇51156元，李某主张的交通费、鉴定费以及第二次住院产生的取钢板费用4132元、伙食补助费，被告应在原告提供相应票据后在符合法律、法规范围内予以报销。

依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下：

一、被告眉山市彭山区社会保险事业管理局在本判决生效之日起30日内支付原告李某工伤保险待遇共计51156元。

二、驳回原告李某的其他诉讼请求。

本案案件受理费50元，由被告眉山市彭山区社会保险事业管理局负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省眉山市中级人民法院。

审　判　长　　彭　英

审　判　员　　姚晓莉

人民陪审员　　夏文安

二〇一六年九月二十七日

书　记　员　　辛　松