破产债权申报书范本

　　申报人：_____________公司

　　地址：________________

　　法定代表人：____被申报人：_______公司（破产企业）

　　申报债权数额：人民币_____万元

　　申报的事实和理由：

　　____年___月___日，申报人与被申报人签订______合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至___年__月__日，共欠申报人人民币本金____万元，利息___万元，共计____万元。其中，被申报人于___年__月___日的还款已经扣除。

　　申报人计息依据为双方签订的合同（或人民法院判决书、调解书）。

　　申报人计息公式是：_____。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

　　特此申报。

　　此致

　　_____人民法院（受理破产案件人民法院）

　　申报人：____公司

　　___年__月__日